床頭台システム様式-hosp.u.docVIP

様式　１ 参　加　申　込　書 平成　　年　　月　　日 富山大学附属病院長　殿 参加申込者　住所又は所在地 　　　　　　 氏名又は名称 　　　　　　　　 代表者名 印 　　　　　　　　　 担当者　　所属部署 　　　　　　　　　　　　　　 氏　　名 　　　　　　　　　　　　　　 電　　話 　　　　　　　　　　　　　　 Ｆ Ａ Ｘ 富山大学附属病院における床頭台システム等の設置運営事業者の選定に係る公募型プロポーザルに参加します。 添付書類 （１）誓約書（様式２） （２）企画提案書（様式３） 　（３）会社概要（様式４） 　（４）登記簿謄本（個人の場合は住民票） 　（５）財務諸表類の写し （６）国税、県税及び市町村税に係る納税証明書 様式　２ 誓　　約　　書 平成　　年　　月　　日 富山大学附属病院長　殿 住所又は所在地 　　　　　　 　　　　　　氏名又は名称 　　　　　　　　 　　代表者名 印 　　　　　　　　　 貴院における床頭台システム等の設置運営事業者の選定に係る公募型プロポーザルへの参加にあたり、下記の事項について真実に相違ありません。 記 １　富山大学附属病院床頭台システム等の設置運営事業者募集要項の「５　応募資格」の要件を満たしています。 ２　提出した参加申込書に虚為又は不正はありません。 ３　床頭台システム等の設置運営事業者に選定された場合には、企画提案書に記載した内容を誠実に実行します。 ４　運営事業者に決定した場合、富山大学附属病院ホームページに運営事業者名を掲載することに同意します。 様式　３ 富　山　大　学　附　属　病　院 床頭台システム等設置運営事業者選定に係る企画提案書 平成　　年　　月　　日 富山大学附属病院長　殿 参加申込者　住所又は所在地 　　　　　　 氏名又は名称 　　　　　　　　 代表者名 印 　　　　　　　　　 担当者　　所属部署 　　　　　　　　　　　　　　 氏　　名 　　　　　　　　　　　　　　 電　　話 　　　　　　　　　　　　　　 Ｆ Ａ Ｘ 富山大学附属病院床頭台システム等の設置運営事業者選定に係る企画提案を本書のとおり提出します。 １　床頭台システム等設置計画 （１）床頭台 　　　　貴院が指定する仕様とします。 ※鍵付（テンキー式）保管庫 メーカー名 型　番 寸法（縦×横×奥行） 　※提案するもののカタログを添付すること。 （２）テレビ メーカー名 型　番 インチ数及び寸法（縦×横×奥行） 　※提案するもののカタログを添付すること。 （３）冷蔵庫 メーカー名 型　番 寸法（縦×横×奥行） 備　　考 　※提案するもののカタログを添付すること。 （４）電話機 メーカー名 型　番 寸法（縦×横×奥行） 備　　考 　※提案するもののカタログを添付すること。 （５）ランドリー メーカー名 型　番 寸法（縦×横×奥行） 備　　考 　※提案するもののカタログを添付すること。 （６）インターネット使用環境設備 ※玄関ロビーのパソコン含む。 （７）カード販売機 メーカー名 型　番 寸法（縦×横×奥行） 備　　考 　※提案するもののカタログを添付すること。 （８）カード精算機 メーカー名 型　番 寸法（縦×横×奥行） 備　　考 　※提案するもののカタログを添付すること。 ２　その他項目 （１）全体のコンセプト ?提案する事業全体の設備の組合せに係る考え方 （２）テレビの機能?特徴 ?募集要項に定める要求水準を満たすこと、及びこれを上回る機能や特徴がある場合は、その内容について記載して下さい。 （３）冷蔵庫の特徴?機能 ?募集要項に定める要求水準を満たすこと、及びこれを上回る