开办药品零售企业（连锁门店）申请表.docVIP

附件1 开办药品零售企业（连锁门店）申请表 拟办企业名称： 隶 属 企 业： 填 表 日 期： 呼伦贝尔市食品药品监督管理局 填表说明 1、本表由拟办企业所在地食品药品监督管理部门向拟办企业提供。 2、本表中，表一由申请人填写，表二由拟办企业所在地食品药品监督管理部门负责填写。 3、凡属缺项的项目一律填写“无此项”。 4、本表填写时用钢笔、中性笔或打印填写，字迹要清楚。 表一 拟办企业名称 申报日期 拟办企业 经营地址 邮政编码 申请人 联系电话 营业面积㎡ 经济性质 注册资金 库房面积㎡ 拟申请经营范围 □中成药 □化学药制剂 □抗生素 □生化药品 □生物制品 □中药饮片 药学技术人员情况 姓名 性别 出生 日期 学历 专业 职称 拟任 岗位 经营场所 总面积㎡ 营业面积㎡ 仓储面积㎡ 表二 拟办企业所在地食品药品监督管理部门初审情况 审查项目 审查方法 审查结果 1、企业是否基本符合《药品管理法》第15条和《药品经营许可证管理办法》第5条的规定条件以及自治区食品药品监督管理局的相关规定。 查现场，查证书、资料或相关证明文件 □符合 □不符合 2、企业从业人员是否熟悉国家有关药品管理的法律、法规、规章和药品知识。 现场询问 □合格 □不合格 3、企业专业技术人员是否具备所要求的技术职称或学历，是否在其他单位兼职，是否与企业签订了劳动合同。 查职称证书或毕业证书，查人员工作经历及相关证明材料，查劳动合同 □合格 □不合格 4、企业对拟经营场所是否具有所有权或合法使用权。 查房屋产权证明、租赁协议或其他有效证明文件 □合格 □不合格 5、企业拟经营场所内配置的设施、设备是否基本符合相关要求。 查现场 □符合 □不符合 拟办企业是否符合提出筹建申请的条件 □符合 □不符合 审查人（签字）： 、 年 月 日（公章）