肺癌的综合治疗..docxVIP

随着工业化的发展，目前世界范围内肺癌的发病率和死亡率均居恶性肿瘤的首位且仍呈上升趋势。临床上肺癌患者日益增多且治疗效果多数不佳；晚期肺癌病人的两年生存率低于40%，病人的生活质量（Quilty of life, QOL）往往很差，因此迫切需要针对肺癌患者开展规范化的综合治疗，以提高肺癌治疗效果，改善肺癌病人的生存质量。肺癌的综合治疗策略主要参照NCCN（The National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南来进行。从病理类型来看，肺癌可以分为非小细胞肺癌（Non small cell lung cancer, NSCLC）和小细胞肺癌（Small cell lung cancer, SCLC）两大类。两大类肿瘤由于生物学行为的不同，治疗方式也迥异。 一、NSCLC的综合治疗策略（一）治疗总原则对于可切除的NSCLC而言，外科手术是最重要的治疗手段，但是即使根治性切除术后，仍有相当一部分患者最终死于肿瘤的复发和/或转移，术后辅助化疗能减少肺癌复发和/或转移的风险，提高无病生存期（Disease free survival, DFS）和总生存期（Overall survival, OS）；新辅助化疗（术前化疗）能起到降低分期和杀灭微小转移灶的作用，为部分局部晚期患者的根治性手术治疗提供了可能；对于晚期NSCLC，姑息性化疗能改善临床症状，提高QOL，延长生存时间。近年来肺癌的靶向治疗进展迅速，其毒副作用明显低于化疗，可为部分无化疗指征或抗拒化疗的患者提供新的治疗选择，使之生活质量和生存时间均有可能获益。（二）化疗在NSCLC综合治疗中的作用化疗与手术治疗、放疗合称为恶性肿瘤的三大综合治疗手段。不同于手术和放疗的肿瘤局部治疗作用，化疗是通过化学药物进入血液循环的全身治疗，其治疗作用不仅仅针对肿瘤局部，而且可以杀灭微小转移灶或亚临床病灶，因此化疗在恶性肿瘤综合治疗中具有重要的地位和应用价值。近10年中随着新的有效的抗癌药物的不断问世及新方案增多，化疗的疗效明显提高，SCLC联合化疗的缓解率(RR)提高到60%~90%，CR达30%~40%，NSCLC对化疗的敏感性差，70年代联合化疗的缓解率仅15%~20%，近年有明显改善，RR达40%~60%，CR为10%~20%。化疗按治疗方式和目的的不同可以分为新辅助化疗（术前或放疗前的化疗）、辅助化疗（术后或放疗后的化疗）以及姑息性化疗（又称为解救化疗）。1. NSCLC的术后辅助化疗术后辅助化疗在NSCLC的综合治疗中非常重要，多项研究显示辅助化疗能延长DFS和OS。目前公认II、III期NSCLC术后均应进行辅助化疗。I期NSCLC的辅助化疗仍有争论。研究显示IB期NSCLC术后进行4周期PC（PTX+CBP）方案化疗能提高FFS（Failure free survival）和3年生存率。IA期如伴有高危因素（如肿瘤分化差、血管或淋巴管等脉管瘤栓形成、楔形切除术后、切缘近肿块等），也推荐辅助化疗。2. NSCLC新辅助化疗目前对于新辅助化疗的意义仍然存有争议。2008年的一项荟萃分析显示，新辅助化疗主要获益人群为Ⅱ/Ⅲ期患者。对于N2的Ⅲa期NSCLC患者，一些小型临床研究证实，新辅助化疗似可提高化疗+手术或放疗的疗效。目前比较公认的观点是新辅助化疗能提高Ⅲ期NSCLC患者生存率、手术切除率和全部切除率。新辅助化疗方案可参照辅助化疗方案执行。3. NSCLC姑息性化疗姑息性化疗也称解救治疗，是晚期（IV期）NSCLC的主要治疗手段。包括一线化疗、维持治疗、二线化疗等。（1）晚期NSCLC的一线化疗应用指征转移性NSCLC的一线标准治疗是含铂的两药联合化疗，化疗能延长生存期、改善生活质量，但是获益仅限于PS（Performance status）好者，因此对PS评分0-2分者进行化疗，而PS 3-4分者则进行最佳支持治疗（Best support care, BSC）。目前资料显示以DDP为基础的方案略优于以CBP为基础的方案，但是DDP得消化道反应以及肾毒性高于CBP。非铂联合化疗方案疗效略低于标准含铂联合方案，但毒性反应较轻，可作为不能耐受或不愿接受铂类化疗者的选择。（2）维持治疗NSCLC的维持治疗是指NSCLC患者在完成标准的几个周期化疗、且疾病得到控制后再接受的治疗（包括化疗或靶向治疗）。NSCLC患者一线治疗获得客观缓解或疾病稳定后能否乘胜追击进行维持治疗，并从中获益? 近年来一直是肺癌学术界的研究热点之一。有研究显示晚期NSCLC在完成4周期标准一线方案治疗后，如果疾病无进展且功能评分良好，可以选择低毒单药维持化疗或应用分子靶向药物维持治疗来改善生存。维持治疗所采用的均是目前二线治疗药物或血管靶向治疗药物，这种治疗上的提早（即所谓的早