肾内科教学药历范文..docVIP

教学药历首页 病区：肾内科 床号 25床 药历编号WB2011090201 创建人 xx 姓名 *** 性别 * 出生日期 **年**月**日 住院号 ****** 住院时间：2011年9月2日 出院时间：2011 年9月12日 籍贯： ** 民族： ** 工作单位： *** 家庭电话：**** 联系地址：**** 身高(cm) 170 体重(kg) 70 体重指数 24.2 kg/m2 血型 O型 血压mmHg 115/74mmHg 体表面积 1.7801 m2 不良嗜好（烟、酒、药物依赖） 无吸烟、饮酒史，否认药物依赖史 主 诉：发现高血压20余年，胸闷1年余，加重一周 现病史：患者20余年前发现血压升高，最高160/100mmHg，长期口服硝苯地平片、富马酸比索洛尔片、厄贝沙坦片控制血压。1年前无明显诱因出现胸闷，持续约10余分钟可自行缓解，发作与活动无关。于我院行冠脉CTA示：左冠状动脉前降支近段管壁多个钙化小斑块，管腔轻度狭窄；左冠状动脉前降支远段心肌桥。给予降压、降脂等治疗，患者症状好转出院。1周前患者再发胸闷不适，伴胸痛、呈刀割样，无向肩部及背部放射，伴四肢乏力、大汗淋漓，可持续数分钟，无明显心悸、无头晕、头痛，无黑曚及晕厥，口服丹参滴丸稍缓解。外院行心电图检查发现左侧胸部皮疹，有触痛。9月2日胸闷发作行心电图示：Ⅱ、Ⅲ导联ST段抬高。即予氯比格雷口服及低分子肝素钙皮下注射，约10分钟后复查心电图示：ST段回落，为进一步诊治来我院就诊。患者起病以来无颜面及双下肢浮肿，无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸，无反酸、嗳气，无恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰。大小便无异常，体重无明显改变。 查 体：体温：36.0 ℃，脉搏：84 次/分，呼吸：18 次/分，血压：115/74mmHg。左侧第四肋间可见散在皮疹，局部见水泡，皮疹未过胸骨中线。心前区无隆起，心尖搏动未见异常，心浊音界未见异常，心率84 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。 颈动脉搏动未见异常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，双股动脉搏动良好，未闻及血管杂音。双下肢无浮肿。双足背动脉搏动良好。 辅助检查：2011-9-2 157医院心电图示：Ⅱ、Ⅲ导联ST段抬高。 既往病史：糖尿病病史5年，口服降糖药物控制血糖。十二指肠溃疡病史10年，未予治疗。 否认肝炎、结核、传染病史， 否认手术、外伤史，否认输血史，预防接种史不详。 既往用药史： 患者高血压病史20余年，自诉长期口服硝苯地平片、富马酸比索洛尔片、厄贝沙坦片控制血压；2010年7月调整为氯沙坦钾片100mg×qd；比索洛尔片5mg×qd控制血压。 2010年7月因冠心病（不稳定性心绞痛）入院治疗，给予口服阿司匹林100mg×qd抗血小板治疗及阿托伐他汀钙20mg×qd+非诺贝特胶囊200mg×qd降脂治疗。 2011年9月2日患者胸闷发作行心电图示：Ⅱ、Ⅲ导联ST段抬高。外院予氯比格雷300mg口服及低分子肝素钙皮下注射。 2006年发现糖尿病，口服阿卡波糖片50mg×tid、盐酸二甲双胍片500mg×tid降糖治疗。 家族史：生于广东省广州市 ，久居本地， 无疫区、疫情、疫水接触史。无吸烟、饮酒 史。已婚育，配偶健在 ，2子健在，母亲患冠心病，兄弟姐妹健在，否认家族性遗传病史。 伴发疾病与用药情况：无 过敏史：否认食物、药物过敏史 药物不良反应及处置史：无 入院诊断： 1、高血压2级 2、冠心病 急性冠脉综合症 3、2型糖尿病 4、带状疱疹 出院诊断： 1、高血压2级 2、冠心病 急性下壁心肌梗死 泵功能I级 3、2型糖尿病 4、带状疱疹 5、上呼吸道感染 初始治疗方案（9月2日） 阿司匹林肠溶片 100mg×qn×po 氯吡格雷片 75mg×qd×po 阿托伐他汀钙片 20mg×qd×po 地尔硫卓缓释片 90mg×qd×po（9月8日停用） 单硝酸异山梨酯缓释胶囊 50mg×qd×po（9月11日停用） 埃索镁拉唑镁肠溶胶囊 20mg×qd×po 缬沙坦胶囊 80mg×qd×po 瑞格列奈片 1mg×tid×po（9月5日停用） 格列齐特缓释片 30mg×bid×po 低分子肝素钠 0.4ml×qd×皮下注射 初始治疗方案分析： 该患者为一中老年男性患者，既往高血压病史20年，糖尿病病史5年，急性冠脉综合征诊断基本明确