护理文件书写规范探讨.pptVIP

三、医嘱单 医嘱执行单是护士执行医嘱时的客观、真实的原始记录。要求记录准确、及时，字迹清晰、无污染，并签全名。医嘱执行单用后归入病历。医嘱执行单内容包括病人姓名、科别、住院号、床号、页码、医嘱转抄日期和时间、转抄护士签名、医嘱内容、医嘱停止日期和时间、护士签名、医嘱执行日期和时间、执行护士签名等。 医嘱执行单即输液卡、治疗卡，要求护士操作时在每组治疗单上签署执行时间和姓名，注明滴速。护士操作完毕后将输液卡、治疗卡保存至少两周 四、护理记录单 护理记录单记录着病人住院期间的病情变化及各项护理活动等客观资料，记录原则为病情变化随时记录，采取中医护理措施应当体现辨证施护。 四、护理记录单 （一）总体要求 1．入院时间和记录时间不能是同一时间，记录时间应晚于入院时间。首次记录应在2小时内完成。 四、护理记录单 （一）总体要求 2．入院时的生命体征，记录在体温单上，如果是正常的，护理记录单上可以不记录；如果异常，还必须记录在护理记录单上；如记录时间距离测量时间在30分钟以内，可写在记录时间行，如大于30分钟则记录生命体征的时间为具体测量的时间。 四、护理记录单 （一）总体要求 3．入院介绍的时间，根据病人的病情可以在不同的时间向病人及家属介绍，最好在本班内完成。如急诊入院的病人，需要医生、护士立即进行抢救、处理，应待病情稳定后，再对病人或家属进行入院介绍。 四、护理记录单 （一）总体要求 　　4．病人出现病情变化时，护士除了及时记录外，须及时报告医生，并做好通知医生的记录，以备查。 　　5．病人出现病情变化、治疗用药及用药后效果、特殊检查、特殊治疗、特殊用药、输血等情况时，都必须有记录。 四、护理记录单 （一）总体要求 6．病情需要定时翻身而家属或病人拒绝翻身的，应再次向家属或病人讲清楚翻身的重要性及不翻身可能出现的后果，若仍拒绝翻身，则请家属或病人在护理记录单上签名；如果家属或病人拒绝签名，护士应在护理记录单上记录，并做好交班和上报科室负责人的相关工作。 危重病人护理记录单 危重病人护理记录单是护士根据医嘱和病情对危重病人住院期间护理过程的客观记录。危重病人护理记录单适用于抢救、危重、大手术及须严密观察病情的病人。 危重病人护理记录单 1．危重病人护理记录单应根据医嘱、护理常规和病情做好记录，记录时间应具体到分钟。病情观察应根据各专科的护理特点，如实记录病人客观的病情变化、施行的护理措施和护理效果。 危重病人护理记录单 2．记录内容包括病人的姓名、年龄、科室、住院号、床号、页码、记录日期及时间、出入量、生命体征等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。 3．抢救病人随时记录，未能及时书写抢救记录的，当班护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 危重病人护理记录单 4．危重病人及须严密观察病情的病人日间至少2小时记录1次，夜间至少4小时记录1次，病情有变化随时记录。病情稳定后至少每班记录1次。 危重病人护理记录单 5．大手术后病人根据术后情况随时记录，至少连续记录2～3天。手术前记录同一般病人护理记录单内容，手术当天重点记录手术时间、手术名称、麻醉方式、返回病房的时间及情况、麻醉清醒时间、伤口情况、引流情况、镇痛药使用情况，详细记录生命体征变化情况及出入液量。 危重病人护理记录单 6．危重病人护理记录白班交班前小结12小时（日间）出入量，夜班交班前总结24小时出入量，不足12小时或24小时按实际时间记录。总结的出入量用红笔在文字下划双线标识。 7．特殊专科记录单：根据病人病情、专科特点制定专科护理记录单，如：ICU、神经外科等。 五、手术护理记录单 手术护理记录单是指巡回护士对手术病人术中护理情况及所用的器械、敷料数量的据实记录，应当在手术结束后即时完成。 五、手术护理记录 1.记录内容包括病人姓名、科室、床号、住院号、手术日期、时间、手术名称、所用各种器械及敷料的名称与数量的清点核对情况、手术器械护士和巡回护士签名等。 2.手术开始前，器械护士和巡回护士须清点、核对手术包中各种器械及敷料的名称与数量，并逐项准确填写。 五、手术护理记录 3.手术中追加的器械、敷料应及时记录。 4.手术过程中需交接班时，器械护士、巡回护士要共同交接手术进展及该台手术所用器械、敷料清点情况，并由巡回护士如实记录。 五、手术护理记录 5.体腔关闭前，器械护士和巡回护士共同清点台上、台下的器械、敷料，确认