临床思维与人际沟通04.pptVIP

第三节 循证医学与临床思维 循证医学 循证医学（Evidence Based Medicine，EBM）就是遵循证据的医学，是以必威体育精装版、最佳的科研结果为依据的临床科研方法学，是一种指导临床实践的方法学； 循证医学是一种重证据的科学思维方法，有别于已运用了数千年的以经验为主的临床思维方法。 循证医学 其核心思想：任何医疗决策的确定，都应基于客观的临床科学研究依据，即临床医师开处方，专家们制定治疗指南，政府制定医疗卫生政策，都应根据现有的最可靠的科学依据进行。 循证医学的实践组成 第一：是病人 病人生了病要去找医生医治； 第二：是医生 医生要正确地诊疗病人，除了自己的临床经验和已掌握的医学理论知识之外，还必须不断地更新与丰富自己的知识以及掌握新技能； 第三：要去发掘和掌握当前研究的最佳证据，三者的有机结合可以取得对病人诊治的最佳效果。 一、循证医学改变医师的思维模式 循证医学给医生的临床实践、教学及研究都带来了重大转变。 (一)循证医学改变了人们对事物认知的态度，传统的学术权威受到质疑，从过去以医师为中心（决策都由医生决定）及以疾病为中心（治疗主要依据疾病的病理生理进行推理）转向了以患者为中心，关注患者主观感受和满意度。 一、循证医学改变医师的思维模式 (二)医师不再因“不知道”而尴尬，而是意识到知识不足是继续学习的动力。 循证医学教会人们基于问题的学习，引导人们不断探索和终身学习，最终成为不断求新、虚心好学、贴近患者的优秀医师。 一、循证医学改变医师的思维模式 (三)患者与医师是地位平等的伙伴关系，医师的责任是尽可能提供全面的证据，充分与患者交流，协助患者而不是替患者做出决定。 二、循证医学的范畴 循证医学涉及到病因、不良反应诊断、治疗及预后诸方面 （一）疾病病因 确定疾病病因（包括危险因素及医疗干预带来的不良反应），发现危险因素以便于对患者进行危险分层。 二、循证医学的范畴 （二）不良反应 包括任何干预措施对患者可能的伤害 例如，在给患者使用I类抗心律失常药物时，应了解这类药物是否会增加患者死亡率，是否应仅限于部分患者使用，而不能用于心肌梗死或伴有心力衰竭的患者。 临床医师应根据证据来指导临床用药，或预测药物可能给患者带来的不良反应。 二、循证医学的范畴 （三）疾病诊断 如何选择各类检测和解释检测结果。 临床医师在诊断疾病时，应根据诊断研究所提供的证据来指导临床快速诊断，并在面对众多检查手段时，做出合理选择。 二、循证医学的范畴 例如在诊断孤立性肺部结节时，有X线胸片、CT、正电子发射计算机断层扫描（PET）、纤维支气管镜、肺活检、痰细胞学、经胸针吸活检等众多检查方法，究竟应如何正确选择，才能尽快确定诊断并为患者节省费用? 对每个具体患者来说，选择程序可能不一样，但都必须循证。 二、循证医学的范畴 （四）治疗选择 如何选择对患者利大于弊且费用—效益比最优的干预措施 二、循证医学的范畴 （五）预后判断 预后证据对临床医师正确估计患者结局，并向患者及家属提供预后信息十分重要 例如，对2394例中国老年单纯收缩期高血压患者的预后研究发现，血清肌酐和尿酸水平增高是这类患者的不良预后因素，其与心血管疾病和卒中死亡危险增高相关。  确定临床实践中的问题 检索相关的医学文献 严格评价文献 应用最佳证据指导临床决策 临床实践 （一）确定临床实践中的问题 准确找出临床存在而需解决的疑难问题：在遇到临床问题时，临床医师首先将其分解为4个要素（PICO原则） PICO原则 P：patient or population(患者或患者群)，属于哪类患者或疾病 I：intervention or exposures(干预或暴露)，即想为患者做何种检查或拟用何种治疗方法?什么因素可能影响患者的预后? C：comparison（对比），如是两种药物之间选择一种或与安慰剂对比或两种诊断试验选择一种?不一定每个临床问题都需要对比。 O：outcome（结果），希望达到什么结果（是缓解或消除症状、减少不良反应、改善功能或增加生活质量评分）? （二）检索有关医学文献  1．确定查找什么证据 证据应具有的特点为：医师在实践中遇到的临床问题；采用以患者为中心的测量指标； 例如：眼科和家庭医师对单纯、无并发症的角膜擦伤患者常规应用散瞳剂、抗菌滴眼液及眼罩是标准的实践模式。人们一直认为眼罩有益，但这有研究证据吗? （二）检索有关医学文献  2、如何选择信息资源 循证临床实践不是做研究（如系统评价），不需要全面系统地查找所有文献，事实上临床医师也没有时间和精力那样做。 循证医学对证据进行了分级，有证据时查证用证，无证据时设计临床研究创证用