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ヒヤリハット事例入力シート記入マニュアル （２００８年　事例収集用） 財団法人　石油産業活性化センター  目　　　次 1 はじめに 1 2 入力項目の記入要領 5 2.1 事例番号 7 2.2 タイトル 7 2.3 ヒヤリハット事象 7 2.4 ヒヤリハット発生時の運転?作業状況 8 2.5 現場経験年数 8 2.6 発生年月 8 2.7 発生時刻 8 2.8 気象条件 9 2.9 発生装置 9 2.10 発生系統 9 2.11 ヒヤリハットに関連した機器 9 2.12 運転条件 10 2.13 主要流体 10 2.14 材質 10 2.15 ヒヤリハットの検出?発見時期 10 2.16 ヒヤリハットの検出?発見方法 11 2.17 ヒヤリハットの発生要因 11 2.18 拡大阻止策?処置 11 2.19 想定拡大事象 12 2.20 再発防止対策 12 2.21 教訓 12 2.22 安全専門家からのコメント 12 2.23 ヒヤリハット事象の重要度 12 2.24 添付資料 12 ヒヤリハット事象項目コード表 表 1 ヒヤリハット事例入力項目 3 表 2 ヒヤリハット事例記入例 5 表 3 ヒヤリハット事象コード 13 表 4 ヒヤリハット発生時の運転?作業状況コード 14 表 5 現場経験年数コード 14 表 6 ヒヤリハット発生装置?系統コード 15 表 7 ヒヤリハットに関連した機器コード 17 表 8 ヒヤリハットの検出?発見時期コード 19 表 9 ヒヤリハットの検出?発見方法コード 19 表 10 ヒヤリハットの発生要因コード 20 表 11拡大阻止策?処置コード 23 表 12 想定拡大事象コード 23 表 13 再発防止対策コード 24 表 14 ヒヤリハット事象重要度分類コード 25 本マニュアルは、石油各社が経験したヒヤリハット事象に関する情報のヒヤリハット事例入力シート(エクセルシート)への記入方法、留意点などを示すものである。なお、本入力シートで収集するヒヤリハット事象とは、プラントを構成する機器の故障やトラブル、あるいは指示?伝達ミス、操作ミスなどにより火災、爆発などの事故にまで至らなかったがヒヤッとした、ハッとしたなどの事象やプラントのトラブルや温度、圧力などのプロセス状態の大きな変動などの事象いう。いいかえると、プラントに関連するトラブルやプロセス異常などのヒヤリハット事象を収集の対象とし、すべった、ころんだなどによる行動災害に関連するヒヤリハットは対象とはしない。 はじめに 石油各社が経験したヒヤリハット情報を共有化するためにはその活用方法も考慮に入れ、共通のフォーマットに従った入力シートが必要となる。ヒヤリハット情報の活用方法の例としては、 ?他社のヒヤリハット事例検索結果をもとに事故予防のための社内への水平展開 ?類似トラブルの再発防止策の検討のための基礎資料 ?設備における類似トラブルの有無の確認と他社で講じられた対応策の参照 ?作業開始前の類似トラブルを参考とした作業にあたっての留意事項の確認 ?社内教育における事例研究会などでの基礎資料 などがあげられる。なお、ヒヤリハット事例データベースならびに活用処理システムが構築された場合には、膨大な情報が蓄積されることが予想される。これをユーザーである石油各社のニーズにあった活用に資するためには、以下に示すように複数の視点からの検索を可能とする必要がある。 ①石油精製装置別の検索 ②石油精製装置の系統別の検索 ③石油精製装置の機器別の検索 ④ヒヤリハット発生時の運転?作業状況別の検索 ⑤ヒヤリハットの検出?発見時期別の検索 ⑥ヒヤリハットの検出?発見方法による検索 ⑦ヒヤリハットの発生要因別検索 また、ヒヤリハットの発生につながった要因分析を行うことにより、ヒヤリハットのみならず事故防止にあたっての留意点が明らかになるとともに対策立案にあたっての貴重な情報が得られる。このため入力シートは複数の視点からの検索、統計分析、要因分析を可能にすることが必要であり、入力シートの入力項目である装置、機器、要因など、幾つかの項目は標準化を行い、コード化をはかっている。更に、なぜヒヤリハットでとどまり事故にまで進展しなかったのか、ヒヤリハットの経験からどのような教訓が得られたのかという情報も欠かせない。このためには以下に示すようにヒヤリハット情報を整理して記述する必要がある。 ①どのようなヒヤリハット事象が発生したのか。その原因は何か ②どのような運転?作業状況で発生したか ③ヒヤリハット事象に関連した装置?系統?機器は何か ④ヒヤリハット事象の直接要因、間