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近年重点工作 电子病历 药事管理 优质护理 志愿者服务 预约诊疗、对口支援 患者安全 临床路径 院感控制 三好一满意等等 4、了解和适应新的评审查方法 查阅资料、台帐 现场核查、考核 案例追踪 工作人员访谈 数据核实等等 评档C B(5分) A(5分) 5、补充完善规章制度、关键流程、预案 补充： 根据标准要求增加以往管理体系中未涉及的管理环节项目 修订：按照标准的要求修改原有的 持续改进：按照医院的发展定期和即时的修订有关内容，以体现持续改进 规章制度或流程的几个要素 5个“W”和1个“H” Why、Who、 When 、Where 、What 、 how 为什么要制定、由谁来做，何时何地如何做，需要用什么材料 尽量按照医院目前的质量体系进行补充完善； 严格按照医院的推进计划进行准备工作； 各科室各部门应落实科主任责任制； 科室指定专人负责准备有关资料，确保医院迎评办公室能随时与科室进行沟通和材料的传递； 组织编写有关资料要分层次，有院级的，有科室的，但所有新补充的内容要统一审核，保证连贯性和一致性。 职能科室应具备的规章制度 岗位职责 人员职责 科室组织机构图 国家有关的法律法规 职能范围内针对全院的制度 职能科室内部的管理制度及分工 工作流程 相关委员会的有关制度 工作计划、总结，会议记录 职能科室（一） 质管部门的工作台帐，行政查房，月考核记录。 对问题的改进措施，这是持续改进的关键环节，也是检查的重点。 是否实行了责任追究(考核)。 每个质量问题的处理，要求部门与科室的台帐相符。 体现医院的“精细化”管理 职能科室（二） 检查重点是医务处和相关临床科室。 检查关键是质量管理的方案和持续改进的方案及其实施。首先是有无方案；其次看有没有持续改进。 查资料和现场考核。 临床科室应具备的规章制度 诊疗常规 操作常规 岗位职责 人员职责 国家有关的法律法规 核心制度和关键流程 应急预案 会议、讨论、工作记录 临床科室（一） 核心制度重点检查。查阅资料、抽查病历、实地考察。 随时问，看重在平时，重在深入人心。 重点抽查几项制度。 查房（教学查房）、病例讨论 临床科室（二） 科室质管小组的在检查年度内的记录要完整，而且要有真实内容。漏记、少记不行，记流水账也不行。 这项工作医务处应当在平时抓。每个科室都不能侥幸，个个应该准备。临床重点专科、手术科室及医疗纠纷好发科室更应当认真准备（院科一致）。 临床科室（三） 危重病人管理、围手术（介入）期管理、输血与药物不良反应、有创诊疗操作 对于关键流程的管理体现医院各项规章制度的完备性和连贯性，体现了各工作接口的合理的统一和良好的衔接，更深层次的表现出医院管理体系的良好的适宜性和可操作性。 重点科室 急诊科、ICU、麻醉科、手术室、输血科、介入治疗科、药剂科、检验科、内科、外科、医院感染管理科等。 临床科室（四） 检查的重点有不良事件报告制度等执行情况。 非常关注检查、改进系统的正反两方面案例。举例： CT室待检查病人发生心跳呼吸骤停，抢救不及时； 病区值班医师参加手术，病人病情变化无人指挥抢救； 医技科室发现危急值但无法与患者或家属联系等等。 单病种质量控制 卫生部（单病种质量） 卫生部（临床路径病种） 重点病种，重点手术 临床科室（五） 6、建立、健全记录和登记 种类： 会议记录 讨论记录 设备记录 培训记录 危重病人抢救登记 医疗安全有关登记 其他 内容： 时间 人员 内容 要针对记录的目的反映医疗质量和医疗安全的关键内容 院科两级组织台帐齐全。 人员应当及时调整更新。 明确评审时材料要求的起止时限，不要缺材料。 记录要求 7、全员知晓 学习规章制度 重点培训制度和关键流程的管理 医疗事故防范措施 预案 各种操作 8、医院依法执业要求必备的相关法律、法规和规章 医院及职能部门、业务科室应备有相应的法律、法规、规章文本，可使用医院协会组织编印的《医院管理常用法律法规选编》，应该制定实施文件，并抓好贯彻落实。 准确理解评审相关的法律法规法律法规是制定各项制定、管理流程、监测指标的基本依据 法 《传染病防治法 》 《执业医师法》 《输血法》 《侵权责任法》 《药品管理法 》 条例 医疗机构管理条例 医疗废物管理条例 护士条例 病原微生物实验室生物安全管理条例 准确理解评审相关的法律法规 法律法规是制定各项制定、管理流程、监测指标的基本依据 处方管理办法（试行） 医院感染管理办法 医院投诉管理办法（试行） 大型医用设备配置与使用管理办法 麻醉药品管理办法 医院财务制度（自2012年1月1日起在全国执行 ） 9、“三基三严”怎样考核