饱胃病人麻醉处理现状__培训课件.pptVIP

传统的“预先决定的剂量”技术存在争议，因为此技术要求在较短的时间施行插管，因为它消除了建立意识消失的时间。 又有人提出：先使用“睡眠剂量”达到意识消失的剂量，然后给予肌松药，这将延长总的诱导时间。提倡后者的人员认为，虽然总的诱导时间延长，但是无论哪种诱导技术，意识消失到插管的时间间隔是一样的。 Barr和Thornley比较了两种诱导技术从给药到插管的总时间（使用硫喷妥钠和司可林诱导）。奇怪的是，后面一种技术的平均时间较短（70S比78S）。目前，没有数据比较较长诱导时间所带来的潜在误吸危险与预先决定给药剂量技术所导致的血流动力学的不稳定及知晓的发生率，但是肌松药的给药时间是由麻醉医生自由裁决的。 总之，目前的麻醉药给药方法： 1，快速给予预先决定的剂量 2，先给予一个睡眠剂量 RSII的另一个辅助药——阿片类药物 传统的阿片类药物起效慢并有呼吸抑制。不做为RSII的用药。但新一代的起效快的阿片类药物的引入，数个研究在观察其在RSII的使用。 在硫喷妥钠、丙泊酚或依托咪酯加司可林之前应用2ug/kg芬太尼比不用芬太尼血流动力学更稳定。阿芬太尼和瑞芬太尼起效时间更快，而且在抑制插管时的心血管反应非常有效。行硫喷妥钠和司可林给ASA1级病人麻醉时，给予阿芬太尼30ug/kg几乎可以完全抑制插管时的心血管和儿茶酚胺反应。给予瑞芬太尼1ug/kg能获得较稳定的血流动力学。 发现阿片类药物也能提高ICs，因为它能促进行罗库溴铵RSII的插管。 利多卡因在RSII应用的益处存在争议 倡导者使用利多卡因降低插管时的血流动力学反应，提高部分麻痹时的ICs，降低颅脑创伤病人的颅内压以及降低丙泊酚注射痛的发生率。持反对意见的人员认为因为缺乏利多卡因益处的充足证据（除降低注射痛）和有导致低血压的危险，故避免应用利多卡因。利多卡因注射后需几分钟才能起效，这可能在紧急RSII情况下是不适用的。 肌肉松弛剂的选择与最佳剂量 （一）司可林 1，剂量：Naguib等人发现2mg/kg的司可林也不能保证所有病人1分钟后满意的插管条件，他推荐RSII司可林的使用剂量是1.5mg/kg 司可林应用之前去肌肉震颤 多年来存在增加去震颤药物的剂量这一趋势。推荐使用剂量是非去极化肌松药使95%的病人肌肉松弛剂量的十分之一。对于罗库溴铵而言，剂量为0.03mg/kg，3分钟后使用司可林，但，去肌肉震颤可能导致咽部肌肉麻痹，尤其是当剂量没有精确计算或病人对非去极化肌松药特别敏感时。麻痹的感觉及呼吸困难对病人来说是非常痛苦的。故在麻醉诱导前误吸可能发生，因为食管上端括约肌松弛及吞咽反射的消失。 二，SII中应用非去极化肌松药：预给量法和限时法 当司可林应用禁忌时，非去极化肌松药能诱导气管插管。但是，起效时间要远比司可林慢，这将置病人于插管前处于误吸危险中 增加非去极化肌松药的剂量能缩短起效时间，但是将导致阻滞作用时间的延长。 预给量法和限时技术是非去极化肌松药在RSII应用中的最常用的方法。 预给量法 Kopman等人发现最佳的预给剂量为95%有效剂量的十分之一。显然地，要采用此种技术，需要考虑一下几点：最佳的预给肌松药物，最佳的剂量，最佳的预给时间间隔，最佳的插管剂量以及使用插管剂量肌松药后的最佳插管时间。 Schwarz等人分别介绍了预给药法。使用了泮库溴铵0.015mg/kg作为预给量，3分钟后给予插管剂量（0.08mg/kg）。他们发现95%的患者于59-86S后抽搐反应丧失，给予插管剂量后60S所有病人均达到满意的ICs。 限时法 时限原则即使用单次大剂量非去极化肌松药的时间须在应用诱导药物起效（表现为上睑下垂和手臂软弱）之后，如： 1.5mg/kg罗库溴铵（相当于5倍ED50），60秒插管。 有关插管前手控通气---争议 传统 认为：RSII中避免气管插管前使用面罩正压通气（PPV ），避免气体将进入胃内，从而增加反流和误吸的危险 。 倡导非PPV的人员认为正常气道的患者充足氧处理后不需要PPV，因为从意识消失到气管插管的时间间隔通常非常短60秒。他们也认为PPV增加胃反流的危险性。 美国困难气道协会发表了实施RSII的指南。在这个指南的脚注陈述插管前温和的面罩通气（吸入气压力小于20cmH2O）是可以接受的（由熟练的实践者做）。手控面罩通气保持气道压小于15cmH2O时不会导致胃液反流。 在下列情况有些专家强烈推荐插管前常规使用PPV：肥胖、妊娠、小儿和危重病人易导致血氧不足，或者在真正急症情况下，有效的给氧去氮不能完全满意。即便充足的给氧，一些患者麻醉诱导之后仍快速发生血氧不足，因为他们的功能余气量很低。如果插管失败，可能在进行急救开始时就出现严重危及生命的低氧血症。 倡导PPV者认为避免低氧血症的危险比潜在胃液反流危险要有价值