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理清肝功能损害诊断思路，避免认识误区 　　临床上常常会发现肝功能受损的患者，对于这些患者，如果没有细致的分析损害程度、损害原因，就盲目进行保肝等治疗是不明智的。然而，肝功能受损的诊断并非简单的过程，有必要理清诊断思路：判断是否为肝功能损害一了解肝功能损害的程度一明确肝功能损害的原因，思路看似清晰、简单，但目前对于肝损害的认知尚存在部分误区，可谓“诊断三步走，步步都惊心”。 　　第一步：判断是否为肝功能损害 　　常见误区肝脏受到损害必然会导致肝功能异常，但是目前存在的问题是，现有的肝功能试验，包括酶学和其他生化检查，并非都能够准确反映肝脏功能，有些试验的特异性也不强。有研究发现，健康体检者中约1/3出现“肝功能异常”，而实际上此类人群不一定有肝损害。因此，见到部分检查结果即下结论是不可取的。 　　基层医生大都很熟悉的丙氨酸氨基转移酶（ALT）和门冬氨酸氨基转移酶（AST），并不是肝脏组织内完全独特的酶，其还存在于心肌、骨骼肌等组织器官中，这些组织的损害同样可以出现转氨酶升高；碱性磷酸酶（AKP）和γ-谷氨酰转肽酶（γ-GT）是反映胆管上皮细胞增生或胆道阻塞、炎症很有价值的指标。然而成骨细胞、成纤维细胞也可以分泌AKP，最近笔者连续接诊2例AKP增高原因不明的儿童病例，实际为儿童骨骼发育生长中常见的AKP轻度上升。 　　尽管能以同工酶或异构酶等加以鉴别，但是临床医生对上述“肝酶”的非特异性认识仍然是很必要的。必要的复查和了解其他相关脏器的损害或功能状态有助于鉴别。 　　第二步：了解肝功能损害的程度 　　常见误区 临床医生比较熟悉的转氨酶水平与肝脏受损害程度未必完全成正比。完全依据血清转氨酶水平来评价肝细胞损害状态是不合适的，但临床上把转氨酶水平等同于肝功能的现象还是非常普遍的，要注意纠正这一误区。 　　在肝功能试验中，常规检测的转氨酶等指标，虽不能反映肝脏功能的全貌，但是一些项目的明显异常是与肝脏功能成正比的。比如白蛋白、胆红素和凝血酶原时间（PT）等。 　　PT或凝血酶原活动度反映外源性凝血因子水平，尽管敏感度有限，但却是一项重要的肝脏功能试验，其反映了肝脏合成凝血因子的能力和水平，严重肝病患者PT明显延长。肝病患者一旦PT明显延长，尤其是不断延长，提示肝病严重，预后不良。非专科医生容易忽略PT对判断肝脏功能的重要性。 　　大多数急性肝炎病例，血清ALT和AST的升高水平与肝细胞受损程度成正相关，但对于慢性病毒性肝炎、肝硬化、肝癌和肝衰竭患者，转氨酶不能真实反映肝脏损害的程度。近1/3慢性病毒性肝炎免疫耐受期患者，尽管转氨酶正常，肝损害却持续进行；各种原因的肝硬化患者，甚至已经发展至失代偿期，转氨酶水平亦可正常；各种原因或各型肝衰竭后期，虽然肝脏实质严重受损，但产生转氨酶的肝细胞死亡殆尽，因此血清转氨酶可能表现为正常，而胆红素却持续上升，表现为“胆酶分离”。 　　除上述指标外，临床上想要量化肝脏受损害程度、制定肝脏切除手术方案，以及评价肝脏移植受体肝和供体肝的储备能力时，需要简便、更为精确和定量的指标，此时可考虑经典的吲哚氰绿廓清试验、利多卡因代谢试验等。这些特殊方法可以定量地了解肝脏储备能力，有别于普通肝功能试验，应根据实际需要合理应用。 　　第三步：明确肝脏受损害的原因 　　常见误区 在考虑肝损害病因诊断时，既要全面掌握肝脏功能的情况以及受损害的程度，又要把各种可能的病因都纳入诊断的视野，不能或者没有对肝损害做出病因诊断是有重大缺陷的。遗憾的是，仍有部分肝脏损害目前还不能明确病因，也有少数临床医生在没有深入查找病因的情况下盲目给予患者保肝或降酶治疗。， 　　明确病因 这里谈的“病因”有两层含义，包含直接导致肝损害的疾病因素及导致肝损害进一步加重的因素。 　　直接导致肝损害的疾病因素 我国病毒性肝炎占肝损害首位，其次是药物性肝损害、自身免疫性肝损害、酒精性肝损害和脂肪性肝炎等。如同其他疾病，肝损害的“疾病谱”也是在不断变化的。近年的总体状况是，急慢性病毒，性肝炎的发病率明显下降，但药物性肝炎和脂肪肝、酒精性肝炎等的发病率呈上升趋势。 　　导致肝损害进一步加重的各种因素肝损害有可能不是单一因素。如慢性病毒性肝炎，就可有乙型肝炎病毒与丙型肝炎病毒合并感染，不仅肝损害程度更为严重，还增加了治疗难度。再如，酒精性脂肪肝，实际上是同一种致病因素导致的两种不同的病理损害。 　　病因诊断时需要重视的问题 　　第一，确诊肝功能损害的病因时，检查项目要全面面对转氨酶异常患者怀疑慢性乙肝时，仅仅检查乙肝病毒表面抗原而忽略了乙肝病毒DNA定性或定量检查是不可取的；考虑脂肪肝或脂肪性肝炎时，需要计算体重指数和测量腹围，检测血脂和血糖水平等，不能仅仅依靠肝脏B超检查结果做出判断。 　　第二，不同病因所致的肝