临床药师对1例医院获得性肺炎患者的治疗体会.docVIP

临床药师对1例医院获得性肺炎患者的治疗体会 　　医院获得性肺炎（HAP）指患者入院时不存在、也不处于感染潜伏期，于入院48小时后在医院内发生的肺炎。根据医院感染监测资料，我国HAP发病率1.3%～3.4%，HAP相关的病死率达到20%～50%，明显高于社区获得性肺炎。HAP同时是重症监护病房接受治疗的患者最常见的感染。随着大量广谱抗菌药物的应用，医院感染菌在不断变化，耐药率也不断升高，部分医院获得性肺炎的治疗比较棘手，因此，对其进行治疗分析具有重要的临床意义。 　　病历简介 　　患者，男，62岁。10天前因肺癌在医院胸外科行右下肺叶切除术。3天前出现咳嗽、咳黄绿脓痰，痰量中等，伴发热，最高达38.6℃，畏寒，无寒战，偶有胸闷、气喘，无咯血、胸痛。无腹痛、腹泻，予头孢曲松抗感染治疗效果不佳。胸部CT示肺部感染，为求进一步诊治入住本院呼吸科。查体：双肺呼吸音粗糙，双肺底闻及少量湿哆音。辅助检查：①血常规：WBC 5.12×109/L，NEU 0.75，Hb 107g/L，HCT 29.7%；②ESR 50mm/小时，C反应蛋白54mg/L；③胸部CT示肺部感染。临床诊断：医院获得性肺炎（HAP）。 　　治疗原则 　　HAP的抗感染治疗包括经验性治疗和针对病原体治疗。前者主要根据本地区、本单位的肺炎病原体流行病学资料，根据肺炎的严重程度、发病时机及危险因素选择可能覆盖病原体的抗菌药物；后者则根据呼吸道或肺组织标本的培养和药物敏感试验结果，选择体外试验敏感的抗菌药物。 　　美国2005年《医院获得性肺炎治疗指南》指出，HAP常见病原体为铜绿假单胞菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、不动杆菌、肠杆菌、真菌。住院时间5天的院内感染中常以耐药菌为主，其中铜绿假单胞菌感染呈现上升趋势，其耐药性及抗菌治疗也得到关注，常需联合用药。针对铜绿假单胞菌首选药物为环丙沙星或左氧氟沙星，次选半合成青霉素类（替卡西林、哌拉西林、美洛西林）或抗假单胞菌头孢菌素类（头孢他啶、头孢哌酮、头孢吡肟），联合或不联合氨基糖苷类。存在金黄色葡萄球菌感染危险因素时联合万古霉素或替考拉宁或利奈唑胺；估计真菌感染可能性大时应选用有效抗真菌药物。抗感染疗程应个体化，取决于感染的病原、严重程度、基础疾病及临床治疗反应等。建议疗程：流感嗜血杆菌10～14天，肠杆菌科细菌、不动杆菌14～21天，铜绿假单胞菌21～28天，金黄色葡萄球菌21～28天，其中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌可适当延长疗程。卡氏肺孢子虫14～21天，军团菌、支原体及衣原体14～21天。 　　本例患者用药分析 　　患者在胸外科手术后第7天病情加重，发热、咳嗽、咳痰，痰的性状有改变，为黄绿色，胸部CT示肺部感染，考虑为HAP。开始经验性使用左氧氟沙星联合头孢哌酮舒巴坦，符合指南要求。 　　在呼吸科治疗第4天，痰培养示铜绿假单胞菌，药敏结果显示该菌对左氧氟沙星、氧氟沙星、氨曲南耐药，对头孢吡肟中度敏感，对丁胺卡那霉素敏感。患者体温、血象仍高，提示感染未得到有效控制。根据药敏试验结果停用左氧氟沙星和头孢哌酮舒巴坦，改用头孢吡肟联合依替米星进行治疗。加用阿奇霉素。 　　头孢吡肟为第四代头孢，可高度耐受多数β内酰胺酶的水解，并可迅速渗入革兰阴性菌的细胞内，对铜绿假单胞菌有较强的抗菌活性。 　　虽然化验结果铜绿假单胞菌对丁胺卡那霉素敏感，但考虑到丁胺卡那霉素的肾毒性大，且患者年龄偏大，药物代谢慢，临床药师建议选用依替米星。依替米星与丁胺卡那霉素相比，性质更稳定，对肾功影响更小，对铜绿假单胞菌的抗菌活性较强。一般使用疗程为7～10天。 　　铜绿假单胞菌对头孢吡肟中度敏感，可通过在安全范围内提高用药频次（由2次/日调整为1次/8小时）来提高疗效，待症状好转，改为头孢吡肟2g，1次/12小时。 　　加用阿奇霉素则主要是基于其药理作用：作用于支气管黏膜，抑制黏液分泌；抑制中性粒细胞游走，使气道局部中性粒细胞的弹性硬蛋白酶减少；抑制活化的淋巴细胞，减轻免疫反应；抑制细菌生物被膜形成，以利于抗菌药物进入细菌体内。 　　换药治疗15天后，患者症状明显好转，复查CT示肺部病灶较前吸收明显，病情好转出院。 　　药学监护 　　患者在院治疗期间，定期监测血常规、血生化、C反应蛋白、红细胞沉降率等指标，必要时重复进行痰培养和药敏试验。针对治疗方案，药师提出以下药学监护计划。 　　肾功能监测 应用依替米星治疗过程中应密切观察，注意复查尿常规和。肾功。本患者在使用该药期间肾功能正常。 　　凝血指标 头孢哌酮因含有甲硫四氮唑侧链，可导致血小板合成减少、低凝血酶原血症、巨核细胞再生不良等不良反应，导致出血反应，故应监测凝血4项。必要时服用维生素K1预防。 　　胃肠道反应 左氧氟沙星、阿奇霉素常见的胃肠道反应有恶心、呕吐、消