上尿路结石腔内术后尿源性脓毒血症的防治体会.docVIP

上尿路结石腔内术后尿源性脓毒血症的防治体会 　　[摘要] 目的 探讨上尿路腔内碎石术后并发尿源性脓毒血症的原因和防治措施。 方法 回顾性分析既往行输尿管镜取石术（URL）和经皮肾镜取石术（PNL）术后并发脓毒血症10例患者的临床资料。 结果 尿源性脓毒血症病程进展快，症状重，经早期诊断、及时处理，均获得痊愈。 结论 尿源性脓毒血症是上尿路结石腔内手术后常见并发症之一，术前控制尿路感染、术中低压灌注，术后早期诊断并及时干预非常重要。 　　[关键词] 尿源性脓毒血症；上尿路结石；腔内手术 　　[中图分类号] R619.4 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2013）07（b）-0184-02 　　上尿路结石大多数已采用输尿管镜取石术（ureteroreno-scope lithotomy，URL）或经皮肾镜取石术（percutaneous nephrolithotomy，PNL）治疗，腔内泌尿外科手术与传统开放手术相比，具有创伤小、恢复快等优点，但腔内泌尿外科手术术后并发的尿源性脓毒血症并不少见，一旦出现，病情凶险，进展极快，其死亡率高达20%～40%[1]，应引起术者足够的重视。本院2007年1月～2012年12月，因上尿路结石行腔内泌尿系手术后出现尿源性脓毒血症10例，其中6例为严重的尿源性脓毒血症，通过积极治疗，均治愈出院，现报道如下。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 　　本组10例患者，男1例，女9例，年龄42～69岁，平均（54.0±3.4）岁：URL 7例，PNL 3例。术前血常规、肝功能、胸片均正常，2例患者肾功能处于慢性肾衰、氮质血症期，尿常规白细胞（+）～（+++）9例；其中1例术前尿培养为大肠埃希菌，余均为阴性；伴糖尿病史2例；术前患者生命体征均平稳，均曾予以头孢类或喹诺酮类抗生素行抗感染治疗。 　　1.2 麻醉及手术方式 　　7例输尿管结石患者均采用腰硬联合麻醉，F8/9.8输尿管镜行输尿管腔内碎石取石术（气压弹道），曾有3例术中发现尿液浑浊，操作顺利并置入F6 DJ 管内引流，手术时间10～20 min。3例肾结石患者采用同样麻醉方法，俯卧位行经皮肾镜碎石术（PCNL），X线或B超定位，F24通道行经皮肾镜碎石取石术（使用超声碎石系统），在60 min内结束手术，术中无大出血情况。 　　2 结果 　　2例患者于术中即出现寒战、血压下降，7例于手术后4 h内不同程度出现寒战、高热、心率快、呼吸急促、血压下降症状，2例在术后10 h出现上述症状。7例白细胞计数于4 h内急查20×109/L，中性粒细胞（N）平均为90%，2例于24 h后复查白细胞50×109/L。所有患者术后均出现血红蛋白及血小板进行性下降；8例出现胸腔积液及肺部感染，5例出现肺水肿并急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS），1例出现弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）。6例严重脓毒血症患者转送重症监护病房治疗，其中2例住院时间30 d，无明显后遗症，均痊愈。 　　3 讨论 　　对于上尿路结石的治疗，腔内泌尿外科手术已逐渐取代开放手术在各级医疗单位普及和推广，其相关并发症日益引起注意，尤其是尿源性脓毒血症，其发生率是不高，但后果严重，病情凶险，为此类手术风险的最大并发症。O′Keeffe等[2]回顾性分析700例接受上尿路手术患者，9例发生严重脓毒血症，6例因此而死亡。故需对尿源性脓毒血症提高认识，采取相应的措施减少其发生的机会和危险性。过往因URL并发的脓毒血症报道较少，而本组中有7例为URL术后并发的脓毒血症，其中4例病情严重，需转送重症监护病房治疗，2例住院时间均超过30 d，应引起术者足够的重视。 　　上尿路结石腔内手术后并发的尿源性脓毒血症与术前泌尿系感染、操作过程细菌或其内毒素大量释放入血有关，而与手术时间、尿中细菌数、梗阻严重程度和结石感染直接相关[3]。姚剑等[4]检测530例结石，有120例（22.6%）结石为感染石；Mcaleer等[5]分析34例肾结石（16例感染性结石和18例非感染石），发现均含有高水平内毒素；在感染性结石中，内毒素水平更高。在腔内手术过程中，高浓度的内毒素（脂多糖类）会进入血流，如果有梗阻，毒素就会更迅速经肾盂淋巴、静脉网系统入血，从而激活机体许多细胞因子，如肿瘤坏死因子（tumor necrosis factor，TNF）、干扰素、补体系统等，从而诱发全身炎症反应综合征（systemic inflamatory response syndrome，SIRS）[6]，结果导致微循环障碍，代谢紊乱及多器官功能衰竭