冬眠疗法在特重型颅脑损伤大骨瓣开颅术后的应用及护理.docVIP

冬眠疗法在特重型颅脑损伤大骨瓣开颅术后的应用及护理 　　【摘要】 目的 探讨冬眠疗法在特重型颅脑损伤大骨瓣开颅术后的应用及护理。方法 8年来作者对56例具有手术指征的急性特重型颅脑损伤大骨瓣开颅术患者（GCS3-5分），术后即给予冬眠治疗并控制体温3-7天，治疗期间加强护理。结果 本组56例患者术后存活39例（69.6%），死亡17例（30.4 %）。对39例存活病例以GCS分级评定：良好18例（32.1%），中残10例（17.8%），重残17例（30.4%），植物生存11例（19.7%）。结论 对急性特重型颅脑损伤大骨瓣开颅术后患者，术后尽早给予冬眠治疗，加强基础护理，可降低伤者的死亡率、致残率及提高生存质量。 　　【关键词】 特重型颅脑损伤；开颅术；冬眠疗法；护理 　　doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.08.026 文章编号：1004-7484（2013）-08-4132-01 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 本组共56例，男38例，女17例，年龄13-63岁，平均40.5岁。受伤至手术时间1-26h。受伤原因：车祸伤38例，坠落伤12例，酒后摔伤3例，打击伤3例。所有病人入院时均呈昏迷状态，入院时GCS3-5分，其中仅3分者8例，3-5分者48例。均24小时内出现瞳孔散大，其中双侧瞳孔散大11例，单侧瞳孔散大45例。其中13例合并颅内积气、脑脊液耳鼻漏，19例合并躯体其他部位损伤，包括血气胸、骨折、腹腔脏器损伤等。 　　1.2 治疗方法 术后病人即给予冬眠治疗。应用呼吸机者，使用冬眠I号即：氯丙嗪50mg+异丙嗪50mg+杜冷丁100mg+5%葡萄糖50ml，持续微泵泵入，5-10ml/h；不用呼吸机或停用呼吸机者，使用冬眠II号即：氯丙嗪50mg+异丙嗪50mg+5%葡萄糖50ml，持续微泵泵入，5-10ml/h；30min待病人逐渐进入冬眠状态，对外界的刺激反应明显减弱，瞳孔缩小，光反应迟钝，呼吸平稳，频率相对减慢，深反射减弱或消失后[1]，将冬眠药调为3-5ml/h，再根据具体条件使用物理降温，如睡降温毯，头戴冰帽，颈、腋下、腹股沟及腋窝大血管表浅处放置冰袋，此外，酒精擦浴、降低室温、减少盖被等也可以作为降温的辅助方法，将病人体温控制在35-36℃。依病人病情恢复情况持续冬眠3-7天。在冬眠期间不应用脑兴奋剂。 　　2 护 理 　　2.1 环境要求 将患者安置抢救病房，房间光线宜暗，安静，空气新鲜，去除盖被，只盖毛巾被即可，室温控制在18-20℃，相对湿度50-60%，同时定时进行空气消毒，净化室内空气，减少感染发生率[2]，专人看护，备好急救药物及器材，患者平卧，搬动患者或翻身时动作轻柔、缓慢，以防体位性低血压。 　　2.2 遵医嘱先用冬眠合剂，待患者进入昏睡状态，机体御寒反应消除，再加用物理降温，使体温控制在35-36℃，人工冬眠治疗是否有效，是否有并发症的发生，都与体温控制的程度有关，如出现体温不升应停用人工冬眠，给患者采取加盖被子、温水袋等保温措施。一般疗程为3-7天。 　　2.3 冬眠药物应用专用的静脉通道，加强巡视，保证输液泵正常工作，以保证剂量准确。 　　2.4 保持呼吸道通畅 在冬眠治疗中保持呼吸道通畅非常重要。患者因机体免疫功能降低，意识障碍及吞咽、咳嗽反射减弱，或者人工气道的建立，呼吸道防御功能降低，细菌易到达下呼吸道生长繁殖，引起坠积性肺炎，故应注意呼吸道护理，加强痰液的引流和抗感染治疗[2]。 　　2.5 严密观察生命体征 主要使用心电监护仪持续监测。治疗前观察并测量神志、瞳孔、体温、血压，治疗后尤其要注意血压的变化，氯丙嗪可阻断a肾上腺素受体，直接舒张血管平滑肌，抑制心脏及血管运动中枢，使血压下降甚至体位性低血压[3]。同时通过观察神志、瞳孔、生命体征、骨瓣窗张力大小、脑部引流管状况来判断颅内压高低，伤后3-5天是脑水肿的高峰期，应密切观察颅内压变化，防止脑疝发生。 　　2.6 加强基础护理预防并发症 ①控制体温期间，保持床铺清洁干燥，每1-2小时更换体位，建立翻身卡，使用气垫床。冰袋外包一层毛巾，经常更换位置，注意该处皮肤及肢体末梢耳廓处血液循环情况，以防止冻伤及褥疮的发生。冰毯在正常的运行过程中会有微小的水珠渗出，应及时更换床单保持皮肤干燥，密切观察冰毯接触部位皮肤情况，发现皮肤潮红，应立即增加翻身次数，按摩受压部位，避免压疮和冻伤的发生。②眼部护理：氯霉素眼药水或红霉素眼药膏涂双眼2次/d，更换尿袋1次/d，更换尿管每1次/2周（注明留置尿管的日期）。③功能锻炼：每1-2小时为患者翻身和活动肢体，行由小到大、由远至近、循序渐进的功能锻炼，以患者生命体征平稳、无痛为宜，双脚系丁字鞋防足下垂，防肢体废用综