严重腹腔感染的治疗.docVIP

严重腹腔感染的治疗 　　【中图分类号】R656【文献标识码】A【文章编号】1004-7484（2012）14-0378-02 　　在普通外科的工作中，常会遇到腹腔严重感染的病例。治疗具有一定的难度，病情危重，因此腹腔严重感染的治疗一直是临床工作中较难攻克的难题。 　　我院在2009-2011年共收治了严重腹腔感染病例8例。病因分别为：急性化脓性阑尾炎1例，刀捅伤致胃、结肠破裂3例，车祸致肝破裂、十二指肠破裂2例，结肠癌根治术后肠瘘2例。本文以此8例患者为基础重点讨论严重腹腔感染的治疗。 　　1 严重腹腔感染的常见病因 　　常见病因有：腹部外伤导致腹腔内脏器的破裂（特别是空腔脏器的破裂），急性化脓性胆管炎，重症胰腺炎，狡窄性肠梗阻，严重化脓性阑尾炎以及胃肠道手术后的消化道瘘。 　　2 严重腹腔感染的诊断 　　在原发病的基础上，如伴有高热（39℃），血象升高（15.0×109/L），行腹部B超、CT检查提示腹腔大量积液，多可确诊。此类患者后期常常伴有休克甚至多器官功能障碍。 　　3 治疗 　　严重腹腔感染在治疗上存在一定的困难，主要为以清除感染灶控制感染为主的综合治疗。 　　3.1 抗休克 　　患者病情凶险，出现休克，引发急性全身炎性反应综合征（SIRS），甚至引起急性呼吸窘迫综合征（ARDS）及急性肾功能衰竭，如病情继续发展可发生多脏器功能衰竭（MOF）。 　　由此可见此类疾病的治疗在时间上还是十分紧迫的。因此时休克以感染性休克为主，故在抗休克的基础上同时要积极抗感染。在心电、血氧饱和度等生命体征检测下，立即给予补充血容量，晶体液、胶体液相结合。早期即应用糖皮质激素，同时应用血管活性药物，如：多巴胺、去甲肾上腺素。必须监测中心静脉压（CVP），及时掌握补液情况，并根据CVP情况调整补液总量及速度。避免出现补液过多、过快而造成急性肺水肿，加重病情。 　　3.2 抗感染治疗 　　严重腹腔感染最重要的治疗还是在感染源的处理上。 　　3.2.1 开腹手术 　　处理腹腔感染最直接的方法就是开腹探查，清除感染灶，清除坏死组织，吸尽脓液并充分引流。严重腹腔感染通过腹部B超、CT检查多可明确诊断。清楚坏死组织时要注意避免范围过大。 　　3.2.2 腹腔冲洗 　　清除完坏死组织后的腹腔冲洗也很重要。此类患者腹腔内的大量积液、积脓，遍布腹腔内的各个间隙，因此吸尽脓液后必须进行温生理盐水冲洗。为避免术后感染复发，冲洗量一定要大，必须达到100-150ml/kg体重[1]。 　　3.2.3 充分引流 　　严重腹腔感染会有大量的腹腔积液，伴有严重的炎性反应，故应在腹腔内留置多根引流管。引流管放置位置：经处理的感染源周围，但引流管不能直接接触吻合口处，以免造成吻合口瘘；还应在腹腔内位置较低处放置引流管。如：肝肾隐窝、直肠膀胱陷凹（男性）、直肠子宫陷凹（女性）、左右髂窝等。 　　对于结肠破裂粪漏严重的患者，可于腹腔内留置双套引流管。即两根橡胶引流管并行。术后可于其中一根引流管向腹腔内持续滴入生理盐水，进行持续腹腔冲洗，冲洗液从另一根引流管引出。一般在引流液减少到20ml/天以下，或双套引流管冲洗液清亮，无胃内容、肠内容物、脓液后，再根据腹部B超、CT检查确定腹腔内无多量积液后，方可考虑拔管。 　　3.2.4 经皮脓肿穿刺（PDA）置管引流 　　对于病情危重和已经经过多次开腹手术或腹腔内脓肿多发，彼此不易相通而引流困难者，可在B超、CT定位下行经皮脓肿穿刺置管引流术，亦可置双套管进行冲洗。 　　3.2.5 抗生素的运用 　　在积极处理感染源的同时，应在手术中留取腹腔脓液标本，行细菌培养及药敏试验，根据结果选用敏感抗生素控制感染。 　　用于伴有脓毒症和化脓性腹膜炎的治疗的抗菌药物剂量应足够大，保证血液、组织中有足够的有效药物浓度；疗程应足够长；应首选静脉给药。 　　另外此类患者病程较长，在康复过程中也会出现其它系统引发的反复感染、发热、血象升高，此时也应根据血培养、痰培养、导管（中心静脉导管）培养等结果，以确定感染获得的原因，即：呼吸道、泌尿道、导管等。同时根据培养结果选用敏感抗菌药物抗感染。 　　4 局部治疗 　　此类患者因腹腔感染严重，手术多为Ⅲ类切口，多数患者术后会出现切口脂肪液化、感染等情况，应及早清创，敞开伤口，彻底清除脓液及坏死组织。每日换药1-2次。同时选用敏感抗菌药物控制感染。 　　5 营养治疗 　　严重腹腔感染患者病程长，消耗大，对营养要求较高，早期因胃肠道术后，需禁饮食，故应通过静脉给予营养治疗。 　　6 心理治疗 　　严重腹腔感染是普通外科较为复杂的重症，病程较长，恢复较慢，可能出现病情好转―加重―减轻―再次加重―再次好转的反反复复，螺旋上升的状况。很多患者会因此出现烦躁，对痊愈失去信心等情况。故医务人员要在正确医治的基础上，不断