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3例难愈性放射性皮肤损伤的护理 　　放射治疗是当前治疗恶性肿瘤最常用的方法之一。但在放射性治疗中，照射野皮肤很容易出现放射性损伤。据统计，肿瘤放疗患者皮肤损伤发生率为91.4%，因损伤严重而被迫中断治疗的发生率为58.1%[ 1]。而放疗疗程每延长1天，局部控制率将下降1%-3%，从而增加患者的痛苦和心理压力，影响患者的治疗效果和生活质量[ 2]。因此，防治皮肤黏膜放射损伤是临床上迫切需要解决的问题。目前国内外没有统一推荐的防治放射性皮肤损伤的措施[3 ]。笔者收集2006年10月-2011年4月在我院放疗或在外院放疗出现难愈性皮肤损伤患者3例，经伤口评估后，选择合适药液和敷料护理伤口，效果良好。报告如下。 　　1 病例概况 　　3例患者，2例女性，1例男性。年龄49-64岁，平均55岁。诊断鼻咽癌1例，直肠癌术后复发1例，右乳腺癌根治术后复发1例。 　　2 病情特点 　　病例1，住院号176997，男性，52岁，因确诊鼻咽癌两月余于2008年6月10日入院，查左颈部触及数枚肿大淋巴结，病理切片报告：中低分化鳞状细胞癌鼻咽，CT示：左侧鼻咽癌左侧颈部淋巴结转移。入院后遵医嘱予右侧颈部深静脉置管，DDP+5FU方案化疗2周期，同时予面颈联合野20.GY×18F，全颈切线野直挡脊髓2.0GY×25F放疗。7月9日改野原发灶加照12次×2.0GY，颈后淋巴结区加10Mev电子线12次×2.0GY，野原发灶再缩野加量至70GY。7月3日颈部照射野皮肤逐渐呈暗红色。7月13日开始出现表皮破溃。7月17日出现多处蜕皮。7月20日出现颈部表皮剥脱，上至耳廓、下至锁骨且有大量渗液。 　　病例2，住院号224256，女性 ，49岁，因直肠癌术后22个月，复发术后1月余于2010年9月25日入院，患者于22月前因“便血”在外院就诊，查体发现直肠内肿块，2008年11月24日全麻下行Miles术，术后病理示直肠中分化腺癌，浸润全层。2009年1月6日予“FolFox4”方案全身化疗8次，10月外院PET/CT考虑肿瘤局部复发于盆腔，予局部放疗（剂量不详）。2010年8月再行复发直肠癌切除术。术后会阴肛门缺损且有大量渗液。 　　病例3，住院号215342 ，女性 ，64岁，因右乳癌术后26 年，胸闷气急1周2010年4月24日入院。患者于26年前行右乳癌根治术，术后行辅助放疗和化疗，具体方案剂量不详。07年出现胸闷气急来本院就诊，发现右侧胸腔积液，右胸壁皮肤发红。行胸壁穿刺活检，找到癌细胞。行全身化疗和局部放疗（具体不详）。放疗后出现右胸壁皮肤破溃、渗液，先后在外地多家就诊，皮肤破溃一直未能治愈且破溃面逐渐增大、加深至肌层、肋骨。 　　3 护理过程 　　3.1 皮肤损伤的评估 　　所选病例均无结缔组织病史。病例1入院时皮肤正常。放疗后局部皮肤反应从干性反应（发红、色素沉着、蜕皮）到湿性反应（湿疹、水泡、破溃）逐步演变。最后出现III级放射性皮肤损伤。病例2入院时为IV级放射性皮肤损伤，会阴后1/3及肛门缺如，腔内有不规则缺损，外覆的皮肤黏膜多处破损、渗液，在3、6、9、11、12点有深度不明的溃疡，上覆黄白色脓苔，易出血。右下腹有人造肛门。病例3入院时右胸部为慢性放射性皮肤损伤，15cm×15cm×2.5 cm范围表皮缺损 ，4、5、6前肋前端发黑，肋间肌肉坏死，脏层胸膜上覆盖大量黄白色或黑灰色坏死组织，腔内渗液，腥臭。边缘板样坚硬，间断覆盖黑色焦痂，表皮萎缩变薄，浅表毛细血管扩张，缺损周围皮肤呈橘皮样改变。后期出现皮缘剧痛。 　　3.2 敷料选择与换药方法 　　病例1 在颈部出现渗液开始换药。用30ML注射器抽取生理盐水涡流式冲洗伤口及周围皮肤，尽可能保留残存皮肤，按无菌操作法将欣纳星（硝酸银软膏）均匀涂抹在优拓上，厚0.2-0.4mm，然后贴于创面，范围超过边缘3cm，外用无菌纱布及绷带固定，每日更换一次，共57天，直至痊愈。由于右侧颈部留有经颈外静脉穿刺深静脉导管，早期按常规换药。后期III级皮损累及导管周围皮肤，后颈部亦为II级皮损，给固定和换药带来一定难度。笔者采用穿刺点及外露导管0.5%碘伏消毒5遍以上，再用生理盐水涡流式反复冲洗，待干后安普贴固定导管及其周围皮肤。第三天随皮损的进展和扩大，安普贴部分脱落，取下时覆盖部位皮肤随之脱落。改用口字型优拓和纱布固定导管直至拔出，未发生移位和感染。 　　病例2 由于创口位于会阴肛门部位，给观察和清创换药操作带来很大难度。所以换药时准备了电筒和镜子。床上铺上中单。用生理盐水涡流式冲洗冲洗腔内后，常规清创，患者疼痛难忍。于是在溃疡面涂上自溶清创胶，周围腔隙缺损填充优赛，由于会阴部缺损太大，无法用外层敷料固定，只好将无菌棉垫固定在卫生巾上予以支托。7天后溃疡面有所扩大，