右胸背区小切口治疗食管癌36例的临床分析.docVIP

右胸背区小切口治疗食管癌36例的临床分析 　　摘要：目的 改进食管癌手术的胸部路径，探讨食管癌的临床手术经验。方法 回顾分析自2012年2月～2014年04月采用左侧俯卧位下右胸背区小切口治疗36例食管癌患者的临床资料。结果 手术切除率100%，全部治愈出院，术后并发症发生率13.9%，本组患者目前均健康生存。结论 采用左侧俯卧位下右胸背区小切口治疗食管癌，有胸部手术视野暴露好、术中出血少、切除率高及纵隔淋巴、脂肪组织清扫彻底等优势。 　　关键词：食管癌；侧俯卧位；胸背区小切口 　　中图法分类号：R4 文献标识码：B 　　食管癌是消化道高发肿瘤之一，目前外科治疗仍是食管癌的首要治疗手段，选择恰当的手术方式及经路关系到肿瘤切除的彻底性、安全性。解剖学上，胸壁可划分为胸前区、胸外侧区和胸背区，胸背区上界即项区下界，下界是第12胸椎棘突、第12肋下缘、第11肋前份下缘的连线，外界为腋后线，因此，食管的解剖位置更接近胸背区。对右胸路径食管癌患者，报道上，多采用右胸前外侧切口或右胸后外侧切口。我科自2012年2月～2014年04月采用侧俯卧位右胸背区小切口治疗食管癌，配合上腹正中、颈部三切口，对36例食管癌行手术治疗，取得了较好效果，现总结报道如下。 　　1资料与方法 　　1.1一般资料 本组患者36例，男22例，女14例。年龄49～76岁，中位年龄64岁。病变范围距门齿21～38 cm，病变长度1.5～10 cm。术前放疗1例。病理类型：鳞癌25例，高级别上皮内瘤变8例，腺癌3例。按国际新版食管癌临床TNM分期标准，Ia期3例，Ib期2例，IIa期16例，IIb期13例，IIIa期2例。全组均行CT及B超等术前检查排除浅表淋巴结及远处脏器转移。 　　1.2方法 全麻后双腔气管插管，患者取左侧卧90°，胸部垫及两腿间各置一软垫，然后右胸部向腹侧前俯45°，双上臂前抬置于头两侧，右手臂悬吊于头架上，以利于肩胛骨和脊椎骨之间有开放角度，用固定架将患者固定于手术台上。常规胸部消毒、铺巾后，左转手术台25°，使患者胸腹前面与水平面约成20°的接近俯卧位的体位，显露右胸背区，取右胸背区小切口，长约15 cm左右，即切口内侧距离脊柱旁线约3 cm，外侧达腋后线，离断第5或第6后肋进胸，锁扣钳夹并切断奇静脉，超声刀或电凝钩游离胸段食管及肿瘤，下起食管裂孔，上至胸顶，清扫气管旁、食管旁、隆突下、上纵隔淋巴、脂肪组织，右腋中、后线第7肋间放置胸腔引流管一根，缝合切口。改体位为仰卧位，背部垫枕，消毒颈部及上腹部术野，铺巾。常规取上腹正中切口，游离胃，清扫胃左动脉旁淋巴结。切开膈肌食管裂孔。行左颈部胸锁乳突肌前斜行切口，游离颈部食管。在颈部食管行荷包缝合，前壁作小切口，置入吻合器底座，结扎荷包线。切断远端食管。将食管经腹部切口拖至腹腔外，直线型切割缝合器切除食管及部分贲门、胃底、胃体，完成管状胃制作，完整切除食管、贲门及周围淋巴结。将管状胃经食管床径路上提到颈部，经胃底部切口置入一次性消化道吻合器主体，旋紧击发吻合器，完成颈部胃后壁与食管端侧吻合。4/0薇乔线间断缝合加强食管胃吻合口。放置胃管及鼻十二指肠营养管。闭合器闭合胃切口。放置颈部引流管一根。 　　2结果 　　总手术时间：150～230 min，平均为216 min；胸腔手术时间：45～105 min，平均67 min。术中无大出血，出血量30～160 mL，平均105 mL，其中胸腔血10～70 mL，平均55 mL。共清扫纵隔淋巴结398枚，平均每例11.05枚；全组手术切除率100%，全部治愈出院，心肺并发症2例、吻合口瘘1例、胃排空障碍1例、声嘶1例，术后并发症发生率13.9%。术后共有2例心肺并发症患者，均为高龄心功能不全者，经术后气管镜吸痰、抗感染、支持及改善心功能治愈；1例吻合口瘘，发生在术前放疗的患者，保守治疗后治愈；1例胃排空障碍者，内科保守治疗后治愈；1例声嘶患者为术前放疗者，手术中喉返神经损伤，随访6个月后声嘶消失，全组无死亡病例。本组患者随访至今均健康生存。 　　3讨论 　　外科手术是治疗食管癌的首选方法，早期切除常达到根治效果。多数学者认为食管癌具有多点起源和外周浸润的特点，主张手术切除范同应适当扩大，必须注意食管切除的长度和广度。由于食管中段位置偏右，左侧有主动脉弓遮挡，会导致食管切除不够、食管残端肿瘤残留及纵隔淋巴、脂肪组织清扫不彻底，甚至因主动脉弓位置致胃潴留使吻合口张力过大，影响吻合口供血[1]。鉴于食管的解剖学特点，就食管癌的根治性切除而言，现在多不采用左胸切口，目前已将食管癌经右胸路径定为标准路径。既往，国内学者右胸路径多采取右胸垫高侧卧45°右胸前外侧切口和左侧卧90°右胸后外侧切口。此两种右胸路径切口被多数外科医师所采用。但由于右