呼衰患者的肠内营养.pptxVIP

急性呼吸衰竭的肠内营养上海交通大学医学院附属瑞金医院重症医学科免疫功能损害呼吸动力损害呼吸肌衰弱机械通气依赖延长发病率死亡率上升营养不良对呼衰的影响呼衰患者营养不良Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.维持肠黏膜细胞的正常结构维持肠道固有菌丛的正常生长机械屏障刺激胃酸及蛋白酶分泌肠内营养生物屏障化学屏障免疫屏障IF Gut is working ，USE IT有助于肠道细胞正常分泌IgA张崇广, 中国现代医学杂志 2003;13(12):46-47.指南推荐早期（24-48h）肠道营养早期肠内营养可以显著下降感染并发症的发生。早期的肠内营养带来更好的临床结局2013 Canadian Clinical Practice Guidelines如何实施肠内营养评估营养风险评估胃肠道情况评估营养处方提高耐受性呼衰患者面临的营养风险急性加重IL-6CRPPCT急性原因食物减少ICU入住前慢性原因—近期体重下降低BMI慢性疾病合并的疾病饥饿营养状况下降微量元素缺少——免疫计划——肌肉无力炎症营养风险评估NRS 2002积分6分MUST积分3分NUTRIC SCORE4分 更适合ICUNUTrition Risk in the Critically ill Score (NUTRIC Score). VariableRangePointsAge50050-751=752APACHE II15015-20120-282=283SOFA606-101=102# Comorbidities0-102+1Days from hospital to ICU admit0-101+1IL60-4000400+1AUC0.783Gen R-Squared0.169Gen Max-rescaled R-Squared?0.256BMI, CRP, PCT, weight loss, and oral intake were excluded because they were not significantly associated with mortality or their inclusion did not improve the fit of the final model. 2013 Canadian Clinical Practice Guidelines热卡评估根据患者病程估算 ASPEN 2009重症患者急性期：20~25Kcal/kg BW/day恢复期、严重营养缺乏 ： 25~30Kcal/kg BW/day计算REE作为预估HB（BEE）MifflinPenn StateIndirect Calorimetry 金标准间接能量测定准确测量患者静息能量消耗，指导制定总热量剂量，防止过度喂养或喂养不足准确测定氮量消耗指导蛋白摄入量制定可测得呼吸商，并通过公式计算了解三大营养产物的产热比例。呼吸机使用患者中的测定更准确多项大型临床研究中使用的能量测定方法IC指导的营养治疗2011 TICACO 研究 机械通气患者指导能量处方：IC测定 VS 公式计算IC测定组的喂养能量达标率高，60天死亡率低 Intensive Care Med (2011) 37:601–609机械通气患者的肠道功能唾液分泌减少胃食管返流食管下约肌松弛胃酸分泌减少胃动力减弱胃十二指肠返流 胰腺损伤胰酶分泌不足小肠蠕动异常不完全梗阻结肠动力下降急性结肠假性梗阻（ACPO）肠道耐受与结局耐受肠内营养者呼吸机使用时间短、ICU住院天数短JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2015;39:441-448急性胃肠损伤分级AGIAGI I级AGI II级AGI IV级AGI III级胃肠功能障碍存在胃肠功能障碍或衰竭风险胃肠功能衰竭胃肠功能衰竭伴远隔脏器功能障碍根据症状治疗使用低剂量EN寻找并解除病因对症干预使用低剂量EN考虑EN方案及时治疗胃肠功能问题Intensive Care Med (2012) 38如何实施肠内营养评估营养处方热量目标氮量目标提高耐受性低热卡对患者的影响总数院内感染%感染发现天数（中位数）死亡率常热卡5011.1%1031.5%低热卡（50% REE）5026.1%12.537.5%P0.05P0.05德国单中心，随机对照研究首选EN，并加用SPN目标: 正常热卡（54人）Vs 低热卡（50%REE 46人）BMI 27.1vs 28.1 ApacheII 27.7 vs 30.5低热卡感染率高、感染时间长逻辑回归显示营养量与院内感染发生相关JPEN J Parenter Enteral Nutr DOI: 10.1177/0148607114528980患者的吸收能力I