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自主臨床様式１１号 重篤な有害事象報告書　（医薬品） 　　提出　　　　年　　　月　　　日 　診療科名 　病院長　殿 診療科長 印 責任医師 印 （連絡先　内線 ） 患者略名 男?女 明治 大正 昭和　　　　年　　月　　日生 平成 カルテ№ 使用薬名（製造会社名） 投与方法 １日量 使用期間 使用理由 開始日 終了日 被 疑 薬 併 用 薬 原疾患 　合併症　　　有（ ）無 　重篤な有害事象の内容（　　年　　月　　日発現） 　及び医薬品との因果関係に関する所見 　重篤な有害事象の転帰 年　　月　　日 1. 回復 　2. 回復したが後遺症あり 後遺症 3. 未回復 　4. 死亡 　年　　月　　日 死因 整理番号 自主臨床様式１１号 重篤な有害事象報告書　（医療機器） 　　提出　　　　年　　　月　　　日 　診療科名 　病院長　殿 診療科長 印 責任医師 印 （連絡先　内線 ） 患者略名 男?女 明治 大正 昭和　　　　年　　月　　日生 平成 カルテ№ 医療機器の名称（製造会社名） 使用期間 備考 開始日 終了日 医 療 機 器 併 用 薬 原疾患 　合併症　　　有（ ）無 　重篤な有害事象の内容（　　年　　月　　日発現） 　及び医療機器との因果関係に関する所見 　重篤な有害事象の転帰 年　　月　　日 1. 回復 　2. 回復したが後遺症あり 後遺症 3. 未回復 　4. 死亡 　年　　月　　日 死因 整理番号