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副作用有害事象名
副作用/有害事象名
発現国?性別?年齢
必威体育精装版情報入手日 副作用感染症の発現状況、
症状及び処置等の経過 治験薬及び医薬品の情報 一般的名称 被疑薬
○ 経路 投与量 投与期間 使用理由 開始日 終了日 原疾患合併症既往歴 担当医師等の意見 報告企業の意見 記載上の注意: 2件以上の報告が1枚に収まる場合、1枚にまとめてください。また、1件の報告が2枚以上になる場合、次の報告は次頁から記載してください。
[副作用感染症の発現状況、症状及び処置等の経過]は、簡潔に記載してください。
[被疑薬]は、該当欄に○印を記載してください。
*実際、赤字は削除して提出して下さい。
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