价格、年度最高支付限额.docVIP

附件 序号 生产商 药 品 名 称 适 应 症 限价（元） 年度限量 （单位） 最高支付 限额（元） 援 助 方 式 1 罗氏 注射用曲妥珠单抗（赫赛汀）440mg/20ml/瓶 HER2阳性乳腺癌 22500 6瓶 94500 自付6支送8支每年可以重复申请 2 注射用曲妥珠单抗（赫赛汀）440mg/20ml/瓶 HER2阳性胃癌 22500 5瓶 78750 自付5支送7支每年不可以重复申请 3 利妥昔单抗注射液（美罗华）100mg/10ml 滤泡性非霍奇金淋巴瘤 3874 10ml+50ml *4（各4瓶） 10847 自付4个月送按慈善机构规定 4 利妥昔单抗注射液（美罗华）500mg/50ml 17625 49350 自付4个月送按慈善机构规定 5 贝伐珠单抗注射液（安维汀）100mg/4ml/瓶 结直肠癌 5287 23瓶 85121 自付6个月送按慈善机构规定 6 盐酸厄洛替尼片（特罗凯）150mg/7片 非小细胞肺癌 4451 120片 53412 自付4个月送按慈善机构规定 7 盐酸厄洛替尼片（特罗凯）100mg/30片 13861 120片 38811 自付5个月送按慈善机构规定 8 浙江贝达 盐酸埃克替尼片（凯美钠）125mg/21片/盒 2753 22盒 42396 自付5个月（22盒）送6个月 9 阿斯利康 吉非替尼片（易瑞沙）250mg/片，10片/盒 4695 15盒 49298 自付5个月（15盒）送6个月到死亡 10 江苏先声 重组人血管内皮抑制素（恩杜）15mg/支/盒 966 112支 75734 自付8个疗程（112支）送9个疗程 11 辉瑞 克唑替尼胶囊（赛可瑞 ）200mg/60粒/瓶 ALK阳性非小细胞肺癌 45000 2瓶 63000 第一年自负2瓶送按慈善机构规定 12 克唑替尼胶囊（赛可瑞 ）250mg/60粒/瓶 53500 2瓶 74900 序号 生产商 药 品 名 称 适 应 症 限价（元） 年度限量 （单位） 最高支付 限额（元） 援 助 方 式 13 雪兰诺 西妥昔单抗注射液（爱必妥）100mg/20ml/瓶 KRAS野生型转移性结直肠癌 4468 50瓶 156380 自付12周之后到停药 14 诺华 伊玛替尼片（格列卫）100mg/60片/盒 慢性髓性白血病 11793.18 6瓶 49531 自付3个月（6盒）送9个月（18盒） 15 尼罗替尼胶囊（达希纳）200mg/120粒/盒 慢性髓性白血病 37075 3瓶 77858 自付3个月（3盒）送12个月（12盒） 16 尼罗替尼胶囊（达希纳）150mg/120粒/盒 慢性髓性白血病 31411 3瓶 65963 自付3个月（3盒）送12个月（12盒） 17 伊玛替尼片（格列卫）100mg/60片/盒 胃肠道间质瘤 11793.18 6瓶 49531 自付3个月（6盒）送9个月（18盒） 18 西安杨森 注射用硼替佐米（万珂）3.5mg/支 多发性骨髓瘤 12705 初发16支 142296 自付4个疗程（16支）送5个疗程 19 12705 复发12支 106722 自付4个疗程（16支）送5个疗程