培训课件--跗骨窦综合征临床与影像.pptVIP

MRI检查适用于创伤后不明原因的持续性疼痛患者，有助于早期发现跗骨窦部位病理改变。正常跗骨窦在冠状位和矢状位MRl T1加权图像上显示高信号强度的脂肪和低信号强度的韧带组织，若跗骨窦脂肪为其他组织代替，T1、T2加权图像则均为广泛低信号强度改变，且可显示颈韧带和骨间韧带撕裂 。 跗骨窦综合征MRI检查 跗骨窦综合征MRI诊断 正常时均可见颈韧带和部分伸肌下支持带，大部分可见骨间韧带。 正常时跟骨距骨骨间韧带隐窝区域可见液体积聚，但是看不见也不能诊断异常。 异常表现：跗骨窦内软组织结构界限不清，水肿或纤维化，异常液体积聚，邻近的外侧韧带异常。病理基础为慢性滑膜炎，炎症，纤维化，滑膜囊肿。? ? 跗骨窦综合征MRI表现 跗骨窦韧带撕裂，窦内结构模糊跗骨窦韧带纤维化（在T1WI和T2WI图像上呈低信号） 滑膜炎、液体和韧带扭伤（T1WI低信号；T2WI高信号） 在距下关节后面前、后微隐窝处的液性信号（T1WI低信号；T2WI高信号） 常见到踝外侧韧带撕裂，外踝肿胀 跗骨管及跗骨窦结构（虚线），其与跟骨轴（白线）夹角约45° 正常跗骨窦MRI轴位 跗骨窦综合征 跗骨窦综合征 踝关节外侧副韧带陈旧损伤：症状以不稳为主，压痛点在距腓前韧带或跟腓韧带处，抽屉试验和内翻试验发现踝关节稳定性差，MRI可显示韧带陈旧损伤。 距下关节损伤：X线或MRI有距下关节骨软骨损伤征象。 鉴别诊断 跗骨窦综合征治疗 跗骨窦综合征患者的治疗首选局部封闭治疗，于跗骨窦外口注入适量局部麻醉药和糖皮质激素，一般不超过4次，症状可完全缓解或显著改善。若疼痛无任何缓 解，则可能误诊，需继续寻找其他病因。若疼痛暂时缓解后再次复发，则需考虑手术治疗 。包括传统手术治疗、选择性跗骨窦去神经支配术 、距下关节镜微创治疗及关节融合术等。 * * 伸肌下支持带也提供了距下关节外侧的支撑，它的的3个头位于跗骨窦内的外侧,中间和内侧。只有外侧头能够明显影响距下关节的稳定性。然而，任何一个头的损伤都可以导致跗骨窦综合征。距下关节的外周韧带包括跟腓韧带、距跟外韧带和距跟前韧带，跟腓韧带将跟骨和距骨连接起来，防止跟骨相对于距骨的过度内翻和内旋。 * 图1　踝关节矢状位像解剖：显示跗骨窦内主要含有脂肪。前外方有颈韧带。距骨后方有踝间后韧带(intermalleolus ligament)又称胫腓后韧带。腓骨长、短肌和比目鱼肌。足底开始看到小趾展肌。腓骨长肌腱位于骰骨的下方。足的背侧有胫前肌腱和拇长伸肌腱，并开始看到趾短伸肌。 图2　踝关节矢状位像解剖：在中线的位置，可以看到后方的跟腱及其前方的Kager‘s脂肪垫,、距骨后突、跟骨前突和跗骨窦。跗骨窦内有颈韧带。足的背侧有胫前肌腱和拇长伸肌腱。 图3　踝关节矢状位像解剖：开始看到中距下关节、后距下关节及其之间跗骨窦的最内端。跗骨窦内有跟距骨间韧带。在足底可以看到足底腱膜。足底腱膜的上方是趾短屈肌。趾短屈肌的上方开始看到足底方肌、拇短屈肌和腓骨长肌腱的远端。足的背侧有胫前肌腱和拇长伸肌腱。 图4　踝关节矢状位像解剖：此层面开始看到跟骨载距突和中距下关节、中间楔骨和第二跖骨。载距突的后方是拇长屈肌腱。足的背侧有胫前肌腱和拇长伸肌腱。足底开始看到足底腱膜。足底腱膜的上方是趾短屈肌。趾短屈肌的上方可以看到拇短屈肌和腓骨长肌腱的远端，并看到足底方肌。足的背侧有胫前肌腱和拇长伸肌腱。上方开始看到足底方肌。 * 医源性跗骨窦综合征可能 是足踝部损伤后 期外固定治疗不当，引起跗骨窦周围 组织瘢痕挛缩，足踝部活动受限，久之产生疼痛。 * X线片示骨质与关节无异常病变，CT 检查亦不能发现病变。 Taillard等 研究认为，正常距下关节造影表现为踝关节被动跖屈背伸旋前旋后时，显影剂可自由流动至关 节腔各部位，距下关节内外侧开口可清晰显示；反之，若造影剂不能自由流动或被阻隔，则提示有病变。距下关 节造影可很好地显示关节腔之间是否连通，较易发现局 部病变，灵敏性较好，但不能很好地显示具体病变组织， 特异性较低，且为有创性检查，目前已很少用于临床。 Taillard等对比分析正常人和跗骨窦综合征患者 在不同站姿和步行时足外侧肌、腓肠肌、胫骨前肌和腓骨 肌肌电图，发现患者的腓骨短肌和(或)腓骨长肌电活动减弱，甚至完全消失，1个或数个步行周期内，尤其是地面 不平时腓骨肌电活动会有短暂消失；认为术后患者肌肉 电活动改善或恢复正常，可作为手术疗效的评估标准。 * 传统手术治疗的关键，是切除跗骨窦脂 肪垫和表层韧带。 对踝关节内翻扭伤经传统治疗后疼痛复发的跗骨窦 综合征患者，可行选择性跗骨窦去神经支配术 。 距下关节镜在进一步确诊跗骨窦综合征的同时即可行治疗性手术。距下关节镜下可行清创、软骨成形及去除游离组织，也可行关节滑膜切除、腱鞘囊肿解压术。 关节