培训课件--肥厚型梗阻性心肌病与麻醉.pptVIP

治疗（四） 心力衰竭：表明疾病到了晚期。 可给予利尿剂。 试用小剂量的ACEI制剂。 β受体阻滞剂和α受体兴奋剂是较为合理的治疗用药。 应尽量避免洋地黄类或其他强心药物。 治疗（五） 外科手术治疗：对内科治疗无效的重度梗阻病人可以手术治疗，手术切除和切断肥厚的心肌。scalpel.mov 经皮腔内间隔心肌化学消融术（PTSMA）：由英国医师Sigwart于1995年首次应用于临床。Mitral012.mov 麻醉处理 一般原则： 减轻左室流出道梗阻，减小其压力差。 尽量避免低血容量、心动过速、外周血管扩张及心肌收缩力增强等加重梗阻因素。 麻醉期间应维持窦性心律、适当的循环容量、体循环阻力。 加重梗阻的因素 增加心肌收缩力： 交感神经系统兴奋； 洋地黄； 心动过速； 减低前负荷： 减少心输出量； 血管扩张剂； 降低后负荷： 减少全身血管阻力； 血管扩张剂； 减轻梗阻的因素 减少心肌收缩力： β受体阻滞剂； 挥发性麻醉剂； 增加前负荷： 增加血管内液体容量； 增加后负荷： α受体激动剂； 增加血管内液体容量； 麻醉方式的选择 硬膜外麻醉： 不推荐使用，因为硬膜外麻醉可使腹腔血管床扩张，使心脏前、后负荷均降低，加重左室流出道梗阻。 全身麻醉： 推荐全麻。宜选择对循环影响轻微的药物。 硬膜外阻滞麻醉 国外有文献报道成功地用于剖腹产手术。 术中应严密观察，加强监测，麻醉效果确实。 避免内源性儿茶酚胺释放和使用β肾上腺素能受体激动剂。 全身麻醉（一） 麻醉前准备： 术前用药应减轻病人恐惧和交感神经兴奋。阿托品可加快心率导致心搏量减少，应避免。可给予东莨菪碱。 全身麻醉（二） 麻醉诱导： 可选用苯二氮卓类或乙托咪脂。 挥发性麻醉药可减轻气管插管刺激引起的交感神经兴奋，可在气管插管前吸入。 氯胺酮增加心肌收缩力，加重梗阻，不宜使用。 全身麻醉（三） 麻醉维持： 应选择对心肌抑制较轻的药物，尽量维持正常的全身血管阻力。 宜选用挥发性吸入麻醉药、氧化亚氮。 非去极化肌松剂对循环无影响，但潘库溴铵可增加心率和心肌收缩力不用。 术中监测 监测指标： 动脉直接测压：及时了解血压及使用血管活性药物。 中心静脉压：指导术中输血输液。 ECG、SpO2、尿量等。 血管活性药物的使用 低血压处理： 使用α受体激动药（如苯肾上腺素），升高血压并减低左室流出道压力。 一般不使用β受体激动药（如异丙肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、麻黄碱等）。 血管活性药物的使用 高血压处理： 增加吸入麻醉药浓度加深麻醉。 不宜使用血管扩张药如硝普钠和硝酸甘油因能降低全身血管阻力，增加左室流出道梗阻，导致严重的低血压。 病例介绍 病例1：女性，78岁，腹主动脉瘤 病例2：女性，82岁，股骨头骨折 病例3：女性，26岁，剖腹产 病例4：女性，78岁，股骨头骨折 病例5：女性，79岁，下唇癌根治术 病例 1 既往患有高血压5年。 术前检查发现患有肥厚性梗阻性心肌病，但无自觉症状。 辅助检查： ECG显示：STⅡ、V3-6压低，T Ⅱ、V6略低， T Ⅲ、aVL、aVF低平，Ⅲ、aVF呈QR型。 UCG显示：室间隔基部明显增厚（18mm），左室流出道血流增快，最大压差为22.7mmHg，左室舒张功能减低，二尖瓣轻度关闭不全。 病例 1 术前药：东莨菪碱0.3mg。 麻醉诱导：iv 咪唑安定10mg + 芬太尼50ug +万可松8mg，气管内插管。 麻醉维持：吸入异氟醚 + N2O/O2、静脉注射芬太尼。间断注射万可松维持肌松。 术中监测：直接动脉压、中心静脉压测定，连续ECG、SpO2监测。 术中情况：血压平稳，维持在110-130/55-70mmHg。 病人转归：术毕送ICU观察。恢复良好。 病例 2 既往患有高血压10年，慢性支气管炎30年。 术前检查发现患有肥厚性梗阻性心肌病，但无自觉症状。 辅助检查： ECG正常。 UCG显示：室间隔增厚（14mm），左室流出道血流速度增快，与左室流出道之间存在压差（最大压差为40.4mmHg），左室舒张功能减低。 病例 2 术前药：无。 麻醉诱导：iv 异丙酚50mg + 芬太尼50ug + 琥珀胆碱100mg ，气管内插管。 麻醉维持：吸入异氟醚 + N2O/O2、静脉注射芬太尼。间断注射万可松维持肌松。 术中监测：直接动脉压测定，连续监测ECG、SpO2。 术中情况：血压不稳，维持在120-150/60-80 mmHg。重复使用去甲肾上腺素5ug。 病人转归：术毕清醒，拔管。恢复良好。 病例 3 妊娠前即患有肥厚型梗阻性心肌病。平日无自觉症状。 辅助检查： ECG显示：R5 2.5mV，Sv1+Rv5 3.5mV，T4-6低平。 UCG显示：室间隔明显增厚（23-30mm），左室流出道射流速度加快，最大压差为21mmHg。 病例