培训课件--甲状腺外科治疗.pptVIP

甲状腺癌内分泌治疗 有效 vs 无效 方法 甲状腺素120－160mg/day 或优甲乐 50-150微克/天 终生服用 剂量调整：甲状腺素↑→TSH↓ 甲状腺癌治疗存在问题 甲状腺次全切除 vs 全切除 cN0 颈清扫 vs 观察 内分泌治疗 用 vs 不用 甲状腺内镜手术 主要内容 历史回顾 手术径路 手术步骤 主要技巧 并发症预防 手术适应症 展望 历史回顾 1996年，Gagnar等报告首例内镜甲状旁腺次全切除术 1997年，Hüscher等报告首例内镜甲状腺手术 1998年，Shimizu等报道颈部无瘢痕内镜甲状腺手术（SET） 1999年，Bellantone等报道颈部小切口内镜辅助甲状腺腺叶切除术（MIVAT） 1999年，王存川开展胸乳径路腔镜甲状腺手术 目前，国内以南方为主，北方开始接受到逐渐开展 手术径路 完全内镜甲状腺手术（total endoscopic approach） 颈部入路（Miccoli术式，Miccoli等，1997） 非颈部入路：锁骨下入路（Shimizu等，1998），胸前壁入路（Vhgami等，2000），腋下入路（Ikeda等，2000） 内镜辅助甲状腺手术（video-assisted ecdoscopic approach） 颈部胸骨上入路（Bellantone等，1999） 其他：下颌下入路（Shimizu等，2002） 完全内镜甲状腺手术步骤前胸壁-乳晕入路 麻醉 体位 手术器械 皮下分离 造腔 暴露甲状腺 肿块切除 止血 冲洗引流 切口缝合 麻醉 全麻：同常规手术 术中提醒麻醉医师注意 患者高碳酸血症 气胸观察 气栓的应急措施 体位 患者仰卧，取头高足低位 颈肩部稍垫高 术者站在患者侧面 或两腿之间 特殊器械—超声刀 标记与切口 A：主操作口 B：放置内镜口 C：辅助操作口 D：肿瘤位置 皮下剥离 1‰肾上腺素生理盐水溶液经气腹针注射入拟剥离区域皮下 5mm钝性金属分离棒进行钝性分离 10mm钝性金属分离棒进行钝性分离 造腔 内镜置入孔植入Trocar和30°10mm腔镜，注入CO2气体至6mmHg 另两个切口置入5mm套管鞘，插入抓持器及超声刀 皮下分离 直视下，5mm超声刀分离皮下疏松结缔组织，沿颈阔肌深面分离 两侧：达胸锁乳突肌后缘 上方：环状软骨、甲状软骨 组织切除过程 囊肿 冲洗 引流 术后 标本 结果 手术时间130（90-270）分钟 术中失血55（20-250）ml，未输血 术后2-3天拔除引流管 术后住院时间5.6（3-11）天 无神经或甲状旁腺永久性损伤等严重并发症 病人均对手术的美容效果满意 讨论 初学者应由易到难 重视围手术期处理 声带功能 术前服碘 超声检查 术腔CO2低压灌注 6mmHg以下 讨论 甲状腺显露良好是关键 悬吊技术 超声刀宜远离重要结构 喉返神经、甲状旁腺、气管和颈部大血管 如何降低中转开放手术率、避免并发症 术者技术水平 器械设备条件 严格选择病例 手术适应症 甲状腺单个或二个结节 实性结节直径≤7cm，囊性可 7cm Ⅱ肿大以内的甲亢 手术禁忌症 颈部手术史 甲状腺癌需要淋巴结清扫 甲状腺炎 腔镜手术有关的并发症 皮下气肿 原因：由于CO2气体注入压力控制不当，或手术时间长造成 处理措施：术中控制CO2气体的压力在6-8mmHg以下。术后护士应加强患者局部皮肤的观察，一般皮下气肿两天可自行吸收.如皮下气肿已影响呼吸，应及时通知医生处理 高碳酸血症、呼吸性酸中毒 皮肤水肿、皮下淤斑 改良Miccoli氏术 改良Miccoli氏术手术中 改良Miccoli氏术手术后 传统vs.乳晕vs.改良Miccoli氏术 手术方式 效果 传统 乳晕 改良Miccoli氏术 美容效果 一般 最好 较好 直接触诊 能 不能 能 创伤 较小 较大 中间 肿瘤大小 无限制 4cm 7cm 费用 —— 多1600元 甲状腺肿瘤及治疗 首都医科大学附属北京同仁医院 耳鼻咽喉头颈外科 倪 鑫 甲状腺的解剖及生理 甲状腺肿瘤的病理 甲状腺肿瘤的诊断 甲状腺肿瘤的TNM分期 甲状腺肿瘤的治疗 存在的问题 甲状腺肿瘤及治疗 甲状腺解剖 左右两个腺叶和连接两个侧叶的峡部，从峡部常向上伸出的舌状突起称锥体叶 腺叶覆盖气管两侧，上极达甲状软骨水平，下极达第六气管环 峡部多位于气管第2-4环前方 甲状腺前筋膜和气管前筋膜包绕甲状腺 甲状腺悬韧带：由气管前筋膜在甲状腺侧叶内上侧增厚形成 甲状腺血供 动脉：甲状腺上、下动脉 静脉：甲状腺上、中、下静脉 甲状腺淋巴回流 上部：注入颈深上、中部淋巴结 下部：注入颈深下淋巴结或气管旁淋巴结 甲状腺解剖 甲状旁腺解剖： 两对，位置易变异 上甲状旁腺： 多位于甲状腺下动