胫骨Pilon骨折治疗进展课件.pptVIP

Company Logo 胫骨Pilon骨折治疗进展 提纲 1.概论 1.1定义 1.2影像学分型 1.3临床诊断 2.治疗理念变迁 3.主要治疗手段及应用条件 3.1 保守治疗 3.2 开放复位内固定（ORIF） 3.3 有限内固定+外固定架 3.4 分步延期ORIF 4.临床难点的处理 4.1 合并软组织缺损的Pilon骨折处理 4.2 开放性Pilon骨折的I期处理 4.3 Pilon骨折不愈合的处理 5.小结 1.概论 Pilon骨折 定义：一般是指胫骨远端1/3波及胫距关节面的骨折，胫骨远端关节面严重粉碎，骨缺损及远端松质骨压缩，常合并有腓骨下段骨折（约75%～85% 和严重软组织挫伤。 占下肢骨折1%，胫骨骨折的3%—10%，临床处理棘手，并发症多，病废率高，骨科难题。 1.2 影像学分型 Ⅰ型:无移位的T形劈裂骨折、骨折线延至胫骨远端关节面 Ⅱ型:经关节面的胫骨远端骨折，有踝关节脱位， 无关节面粉碎性骨折和塌陷 Ⅲ型:经关节面的胫骨远端骨折，踝关节脱位，关 节面为粉碎性、嵌插性骨折。 1.3 临床诊断 病史 外伤后踝部肿胀、畸形、不能负重，追问受伤时的情况来明确受伤机制 影像学 X线片:（1）踝关节正、侧位像;（2）外旋斜位像，可很好地显示胫骨前内侧和后外侧关节面骨折情况;（3）对侧踝关节X线片，既可以排除骨折的存在又可以作为复位的模型。 CT片：能够很好的显示骨折的形态、骨折块的数量以及移位的程度，矢状位和冠状位重建图像能够显示出事实上更为复杂的骨折情况。 2.治疗理念的变迁 Ruedi-Allgower AO/ASIF原则 Wyrsch 现代理念 生物学固定原则 腓骨长度的恢复和解剖复位 胫骨远端关节面的解剖复位 干骺端骨缺损的松质骨植骨 胫骨支持钢板内固定和踝关节早期活动 有限内固定与外固定架相结合 注意软组织的保护与处理 骨折复位固定分步进行和延期ORIF 强调细致的软组织暴露 骨折块的有限剥离、间接复位 稳定固定后早期活动和晚期负重 治疗目标 保护 preserve 骨和软组织活力 进行 perform 关节面的解剖复位 提供 provide 满足踝关节早期活动的固定 Blauth M, et al.Surgical options for the treatment of severe tibial pilon fractures: a study of three techniques.J Orthop Trauma. 2001,15 3 :153-60. “3P”原则 3.治疗手段 保守治疗 1．适应证：骨折移位不明显或关节囊保持完整，关节面保持正常解剖的粉碎性骨折，以及全身情况较差的患者 2．方法：跟骨牵引，石膏托和夹板外固定 3.治疗手段 骨折移位明显或嵌插、缺损，手法复位困难，伴有血管神经损伤，轴向对线不良，关节间隙改变 2mm均行手术治疗 手术指征 ORIF 有限内固定+外固定架 分步延期ORIF 3.1 ORIF 对于Ⅰ、Ⅱ型且软组织损伤较轻的Pilon骨折,主张切开复位内固定，选择胫骨远端解剖钢板 ，分前侧 T型 、内侧 三叶型 和前内侧 扭转钢板 3种类型 钢板在具有相当强度的同时其厚度较薄, 对软组织刺激较小, 多数情况下切口可无张力缝合 对于软组织损伤严重者，手术时机选择在伤后10～14 d, 术中注意软组织无创技术, 也能获得较好的远期疗效 3.2有限内固定+外固定架 1 小切口固定主要骨折块, 借助螺纹钉及克氏针有助于关节面的解剖复位与固定, 有助于骨折端的对位、对线与稳定; 2 手术操作简单、安全, 骨折整复时不需过多扩大创口, 内固定极为有限, 有利于创面及骨折的愈合; 3 固定可靠, 术后可早期不负重下床活动, 并于术后2 周定期放松远端万向关节, 活动踝关节, 有利于关节软骨的营养及踝穴的模造, 降低晚期创伤性关节炎的发生 应用特点 严重的Ⅱ、III型Pilon骨折多由高能量损伤所致, 必然伴有不同程度软组织损伤, 而多数情况下, 软组织损伤的临床表现具有一定滞后性, 高能量损伤所致的Ⅱ、III Pilon骨折, 尤其是闭合性骨折不宜盲目急诊手术,应待软组织肿胀消退后择期手术治疗 手术时间不宜超过3周, 否则肉芽组织增生, 血肿机化, 骨折端吸收, 手术操作比较困难, 很难达到解剖复位, 远期疗效可能不佳。 3.3 分步延期ORIF 3.治疗手段 两组术后踝关节功能无明显差异，但有限内固定+外固定架组浅表软组织感染（包括伤口感染和针道感染）发生率较延期ORIF组高，P 0.05。 延期ORIF组畸形愈合、延迟愈合、创伤性关节炎的发生率较低，但统计学无明显差异 Pilon