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几点提醒 补液：充分补液，体重10%，头24小时4000-8000。 降糖过快易诱发脑水肿、低血糖、低血钾，每小时以4-6个单位为宜。掌握13.9界限。 纠酸不应太积极，应在上述处理后再视情况而行。 电解质以低钾最突出，尤其在补液纠酸4-6小时后血钾可明显下降而招致严重不良后果：呼吸肌麻痹、致死性心律失常等。 可用最简单快速血糖仪检出相当一部分病人！ 第六例 低血糖补糖后又昏迷：为什么？ 注意低血糖的危害性！ 注意： 治疗中需注意的问题 及时诊断，分秒必争的抢救是治疗成功的关键。 如果低血糖昏迷时间超过6小时，脑细胞因缺乏能量而发生不可逆的变性、坏死、严重损害中枢神经功能，甚至死亡，即使经治疗血糖恢复正常后也成痴呆或终生呈去大脑状态。 因服磺酰脲类口服降血糖药物引起的低血糖急症，即使抢救后病人恢复意识，再陷入昏迷的可能性仍很大，宜继续静滴葡萄糖，根据病情需要观察数小时至数天。 不宜口服葡萄糖，以免误入气管，且发挥作用也相对缓慢。 第七例 糖尿病酮症酸中毒 积极祛除诱因、纠正代谢紊乱、防止并发症，降低病死率。 不是简单的给予胰岛素！ 治好这个病有水平！ 第八例 先入之见、满足表面上的诊断 3例酒精中毒病人因病史明确，有过量饮酒史，体检可闻及很浓酒精味，开始只诊为酒精中毒，后病人很长时间未清醒，才行头颅CT检查为脑出血。 饮酒、跌倒等都可出血，患者及陪同可能说不清！ 第九例 李春盛 必须详细问病史！ 常见危险之胸、腹痛 急性冠脉综合征 主动脉夹层 肺栓塞 张力性气胸 宫外孕 纵隔病变 急性白血病 非创伤性腹痛的鉴别诊断 消化系:阑尾炎等 泌尿系:结石等 呼吸系:下肺炎等 心血管：心梗、夹层 生殖：宫外孕等 自身免疫：系统性红斑狼疮 中毒:重金属中毒 总结 1．所有胸、腹痛（及上列不典型表现）患者，尤其中、老年患者，应对急性心肌梗塞保持高度警惕，常规作心电图检查，除非诊断明确！ 2．对所有疑似心肌梗塞者，应常规作心电图及心肌酶谱等检查！ 3．对所有疑似心肌梗塞者，一律留院观察，监测心电图变化及心肌酶谱的动态变化！ 4．对“生育期、贫血貌、急腹痛”女性患者应常规作B超、腹穿及尿HCG检查，以防宫外孕破裂！ 5、充分运用各项检查等诊疗手段：心电图、胸片、B超、血、尿常规、血生化（心肌酶谱等）尿绒毛膜促性腺激素、穿刺等等。（当诊断不明时多作检查，漏作一项关键的检查可能误大事！） 6、积极邀请相关专科协助诊治！ 7、昏迷原因千奇百怪，另，可能并存多种情况，稍不留神极易误诊! 裘法祖院士 启示 先入之见! 以讹传讹! 浅尝则止! 三思而行! 仔细问诊、详细查体、科学合理安排辅检、思考：只有遵循亘古不变的规律，才能万无一失！ 谢 谢 加强安全意识，提高胸、腹痛、昏迷等病人的分析处置能力 ? 聂时南 南京军区南京总医院急救医学科 2008年部分胸腹痛病例 （2008胸腹痛.doc） 结合几个病例谈谈易忽略的临床中的细节…… 第1例 林瑞存.隐匿式急性四亚甲基二砜四胺中毒误诊病例分析.中华预防医学杂志，2004，38：（6）：432 分析与思考 病史问诊不详细，未发现发病与吃水饺关系，并成剂量-效应关系。 先入之见导致3名医生均诊断错误。 对抽搐缺乏逻辑性分析，一氧化碳浓度不致招致如此,且期间有多人进出。 思维狭窄，抽搐昏迷原因多样。 所剩未进行高压氧治疗,否则仓内情况难以预料。 第2例 带状疱疹 思考：体检不到家！ 第3例 心梗误诊 一名27岁的男子。嗜酒，每晚必喝。这天晚餐饮酒后突觉上腹疼痛，不久又伴有恶心、呕吐，立即到急诊就医。医生根据病人酒后腹痛，上腹压痛，但无肌紧张，无反跳痛，未触及包块而诊为急性胃炎，给予654-2肌内注射，未留院观察。 病人回家后仍然腹痛、呕吐，次晨返回急诊复诊，做心电图检查，显示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联S-T段明显抬高，随后以急性心肌梗死收入ICU。人院后连续3天心肌酶检查支持急性心肌梗死的诊断。经抗心肌梗死治疗，一个月后痊愈出院 分析 这个病人第一次就诊时被诊为急性胃炎，主要是因为没有做心电图检查，没做检查主要是没有想到急性心肌梗死，这有以下两个原因： 1．病人太年轻，急性心肌梗死虽然主要袭击中老年人，但年轻人发病亦有发生。 2．对急性心肌梗死症状的“多样性”不了解。医生大多知道急性心肌梗死的临床症状是“胸骨后压榨性疼痛向左肩臂放射”，但不大知道患者中有约1／3的人是以上腹痛和恶心呕吐等症状来就诊的。 除了上腹痛和呕吐之外，还见到以“牙痛”、“脖子痛”、“双肩膀痛”为主诉到急诊就诊的急性心肌梗死病人。有些人什么疼痛也没有，一到诊室就休克，一发病就昏迷，这都是急性心肌梗死! 急性心肌梗死的