员工工伤事故调查表(较好).docVIP

员工工伤事故调查表 Staff Industrial Injury Investigation 基本情况 General 事故类别Type of Incident [ ]微伤 [ ]轻伤 Moderate Injury [ ]重伤 Serious Injury [ ]死亡 Death [ ]火灾或爆炸 Fire/Explosion [ ]职业病 Work related Illness [ ]化学品泄漏或释放 Chemical Spill/Emission [ ]其他 Others受伤员工基本信息Injured Employee Basic Information 姓名Name： 文化程度Education： 性别Gender： 年龄Age： 部门Dept.： 岗位或工种Position or Type： 入职日期 The date joins the company： 本岗位工作时间Time in Current Position： 事故基本信息Accident/Incident Basic Information 发生日期Date of Incident： 发生时间Time： 发生地点Location of the Accident/Incident： 事故过程说明Brief Description of Accident： 由事故引起的受伤类型Type of Injury Resulting From the Incident ： （根据GB 6441-86制定） [ ]2.01 电伤 [ ]2.04 辐射损伤 [ ]2.07 化学性灼伤 [ ]2.10 切断伤 [ ]2.02 挫伤、轧伤、压伤 [ ]2.05割伤、擦伤、刺伤 [ ]2.08 撕脱伤 [ ]2.11 冻伤 [ ] 2.03倒塌压埋伤 [ ] 2.06 骨折 [ ] 2.09 扭伤 [ ] 2.12 烧伤 [ ]2.13烫伤 [ ]2.14中暑 [ ] 2.15 冲击伤 [ ]2.16 生物致伤 [ ]2.17 多伤害 [ ] 2.18 中毒 受伤部位Part of Body Injured : （根据GB 6441-86制定） [ ]1.01 颅脑 [ ]1.02 面颌部 [ ]1.03 眼部 [ ]1.04 鼻 [ ]1.05 耳 [ ]1.06 口 [ ]1.07 颈部 [ ]1.08 胸部 [ ]1.09 腹部 [ ]1.10 腰部 [ ]1.11 脊柱 [ ]1.12 上肢 [ ]1.13 腕及手 [ ]1.14 下肢 [ ]1.15 踝及脚 医疗部门诊断意见Medical Certificate 误工天数Loss Time : 天Day s 医疗费用Estimate Cost： 人民币RMB 岗位/任务 Position/Task 事故发生时 员工正在进行的岗位工作/任务： 正常的岗位活动? [ ] 否 [ ] 是 员工在本岗位工作时间: [ ] 1-6月 [ ] 6月-3年 [ ] 3年-10年 [ ] 10年 员工正在使用的设备： 员工在用个人劳动防护用品： 直接原因Accident Cause : 依据 GB 6442-86 、 GB 6441-86 不安全行为hazard behaviors： [ ]操作错误、忽视安全、忽视警告 [ ]造成安全装置失效 [ ]使用不安全设备 [ ]手代替工具操作 [ ]物体（指成品半成品、材料、工具、切 [ ]攀、坐不安全位置（如平台护栏、汽车挡板、 削和生产用品等）存放不当 吊车吊钩 [ ]冒险进入危险场所 [ ]在起吊物下作业、停留 [ ]机器运转时加油、修理、检查、调整、焊 [ ]在必须使用个人防护用品用具的作业或场合中 接、清扫等工作 忽视其使用 [ ]有分散注意力行为 [ ]不安全装束 [ ]对易燃、易爆等危险物品处理错 不安全状态hazard state： 防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷： [ ]无防护 [ ]防护不当 设备、设施、工具、附件有缺陷： [ ]设计不当、结构不合安全要求 [ ]强度不够 [ ]设备在非正常状态下运行 [ ]维修、调整不良 个人防护用品用具——防护服、手套、护目镜及面罩、呼吸器官护具、听力护具、安全带、安全帽、安全鞋等 缺少或有缺陷： [ ]无个人防护用品、用具 [ ]所用防护用品、用具不符合安全要求 生产（施工）场地环境不良： [ ]照明光线不良 [ ]通风不良 [ ]作业场所狭窄 [ ]作业场所杂乱