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珠海市城乡居民低保救助金申请审批表 区 镇（街） 村（居）委会 档案编号: 以下内容为申请人填写，填写前请详细阅读填写说明 家庭基本情况 申请人 姓名 联系电话 共同生活家庭成员数 户籍地址 现居住 地址 家庭成员情况 与申请人 关系 姓名 性别 年龄 学历 就业（就学）情况 现或最近工作(就读)单位 身份证号码 人员类型 户籍地 本人 家庭收入(元) 工资、奖金、津贴、补贴等劳动报酬性收入 因劳动合同解除或终止获得的经济补偿金、赔偿金 自谋职业收入 离退休养老金、失业保险金 生活补助费、抚恤金 储蓄存款利息、有价证券红利、保险给付金收入 出租或变卖家庭财产获得的收入 法定赡养人、抚养人或扶养人应给付的赡养费、抚养费或扶养费 继承的遗产和接受的赠予 由市、区民政部门认定的其他应计入的家庭收入 实物收入(按市场价计算) 当月家庭人均月收入 前三个月家庭人均月收入 (含当月) 家庭财产 房产 没有 商品房_________平方米 自建房_________平方米 拆迁安置房_____平方米 银行存款（含现金） 没有 有 __________元 机动车辆（非生产用、非残疾人专用车） 没有 摩托车________辆 汽车 ________辆 有价 证券 没有 有 __________元 其他 家庭月支出情况 衣食 住房 教育 医疗支出 水电费 家庭成员通讯费 家庭收入和家庭财产查询委托 兹有本人，_______________(姓名)，为申请珠海市城乡居民低保救助金家庭代表，在此授权委托_______区民政部门及_______镇人民政府（街道办事处），可以对本人家庭收入及家庭财产状况进行调查。 授权委托人签名（按印）： 年 月 日 声明保证 1.本人保证以上填写内容均属实； 2.愿意配合低保工作人员的各项调查工作，并如实反映情况； 3.当家庭收入、家庭财产和家庭人口等家庭基本情况发生变化时，及时告知相关部门； 4.法定就业年龄内且有劳动能力的家庭成员主动就业，参加劳动部门举行的就业培训，接受有关部门推荐就业;尚未就业的，积极参加公益性劳动（每月不少于4次）。 申请人签名（按印）： 年 月 日 填写说明 1、所有栏目须如实填写，不留空。列表选项打“√ ”； 2、申请人须是具有完全民事行为能力的家庭成员，特殊情况可由监护人或村（居）委会代为申请； 3. 本表格一式三份，区民政部门、镇（街）、村（居）各一份； 4. 就业（就学）情况按“在职”、“无业”、“离退休”、“义务教育/高中/中专/中技/职高/全日制高等教育学生”、“务农”填写；户籍地填写，珠海市内的要具体到镇（街），珠海市外的要具体到市（区、县）； 5.人员类型按以下方式填写（可多选）： A1: “三无”对象； A2: 五保对象； A3: 麻风病人; B1：持有《中华人民共和国残疾人证》的残疾人； B2：经相关职能部门依法鉴定完全丧失或大部分丧失劳动能力的家庭成员； B3：患有本市城乡医疗救助制度规定的中高额医疗费用疾病的家庭成员； B4：60年代精简退职职工； B5：60周岁以上人员； B6：在校学生（在义务教育、高中、中专、中技、职高和全日制高等教育阶段的学生）; B7: 单亲家庭中的未成年人; C： 其他人员； 6.家庭收入栏，家庭收入指申请当月申请人家庭应收或已收到的收入，收入不稳定的按申请前三个月收入的平均值计算；填写“实物收入、其他收入”时请注明项目名及金额； 7.家庭财产栏“其他”项是指除房产、银行存款(含现金)、有价证券、机动车辆以外的其他家庭财产； 8.家庭月支出栏按前2个月的家庭月平均支出计算； 9.关于不计入家庭收入范围规定，可详细阅读《珠海市最低生活保障实施办法》第八章。 以下内容由相关机构填写 家庭收入和家庭财产核查情况 本栏由镇（街）或其委托的村（居）委会填写 公示结果： ? 无异议 ? 有异议，异议是_____________________________________________________________________