培训课件-美国自发性脑出血处理指南.pptVIP

止血治疗 维生素K 静脉应用维生素K，纠正INR需要数小时 只能作为其他治疗的辅助治疗 新鲜冰冻血浆（ FFP ） 过敏 输血传染疾病 获得所需时间 纠正INR需要量 止血治疗 凝血酶原复合物（ PCCs ） 血浆来源的凝血因子提取物 含有凝血因子II, VII, 和 X 用于纠正华法令引起的凝血异常 优点 代谢快 可迅速应用 凝血因子浓度高而体积小 不会造成传染性疾病传播 FVIIa 治疗自发性或OAC相关的ICH有效手段之一 可以迅速纠正OAC相关的ICH患者的INR 不能补充所有维生素K相关的凝血因子 不推荐应用FVIIa来纠正华法林导致的凝血异常 用于非OAC相关ICH的治疗研究—无效 止血治疗 INR升高的OACs相关ICH患者 停用华法林 补充维生素K依赖的凝血因子 PCCs与FFP相比，临床预后无明显差异，但并发症少； 静脉应用维生素K rFVIIa并不能纠正全部的凝血异常，不常规应用 血小板 合并严重血小板减少的患者应该补充血小板 曾经应用抗血小板药物治疗的ICH 患者，输血小板的有效性不清楚 手 术 颅内压（ICP）监测和治疗 ICH患者ICP梯度： 血肿内及周围ICP可能增高 距血肿较远的部位ICP可能正常 监测设备 置入脑实质内的光纤技术 侧脑室内导管（VC） 主要风险：感染和脑室内出血，VC高于脑实质内设备 置入监测设备前，应评估患者的凝血功能 颅内压（ICP）监测和治疗 出现以下情况应考虑ICP监测和处理 ICH患者GCS评分小于或等于8 出现小脑幕疝的临床表现 严重IVH 脑积水 保持脑灌注压在50-70mmHg 脑室内出血（IVH） ICH患者45%发生IVH 原发或继发 脑室内应用r-tPA并发症发生率不高，但有效性和安全性仍处于研究阶段 血肿清除 多因素参与ICH后的组织损伤 占位效应 血肿的毒性作用 周围组织的移位 清除血肿是一种简单的解决办法 血肿清除—概况 是否手术及手术时机仍有争议 早期手术可以解除占位效应和周围脑组织的中毒反应，活动性出血的患者手术风险高 手术清除血肿可造成新的出血 目前手术的指征，但推荐意见尚不确定 中青年ICH患者 血肿较大 脑疝风险较高 不适宜保守治疗者 血肿清除—推荐意见 大多数ICH患者手术的作用尚不确定 小脑出血 伴神经功能恶化、脑干受压和/或脑室梗阻致脑积水者 不推荐以脑室引流作为该组患者的初始治疗 脑叶出血 超过30ml 血肿距皮层表面1cm以内 血肿清除—推荐意见 立体定向设备或内镜单用，或与溶栓药物联用，以微创的方式清除血肿，其效果尚不确定 没有明确的证据表明超早期清除幕上血肿可以改善临床预后或降低死亡率 早期开颅清除血肿可能增加再出血的风险，产生负面作用 ICH复发的预防 初发出血后存活的患者ICH再次发生率为2.1%-3.7%/年 最具相关性的是初次出血的部位 脑叶基底节、丘脑、脑干 其他因素：年龄，抗凝药的应用，颅内出血史、载脂蛋白Eε2 或ε4携带，MR梯度回波脑微出血灶的数目 预防 无明显禁忌，应控制血压 目标：小于140/90mmHg，合并糖尿病和慢性肾损害者小于130/80mmHg 非瓣膜性房颤患者避免长期服用抗凝药物 预防 可以考虑非脑叶性ICH患者应用抗凝药物 所有ICH患者可以应用抗血小板药物 避免大量饮酒 没有充足的证据来推荐限制应用他汀类药物或减少体力活动、性活动 康复 所有的ICH患者都应当接受多方面的康复训练 康复应该尽早开始并于出院后继续进行 展望 完全预防 降低血压—可能大大降低ICH的发病率 预防淀粉样脑血管病 筛选继续出血的患者,选择需要应用止血药物的患者 降压治疗 血肿清除 正常血管 血管周围巨噬细胞↓ 淀粉样变血管 血管周围巨噬细胞↑ 血管周围巨噬细胞清除淀粉样蛋白 展望 ICH后的氧化损伤的干预 离子螯合剂如去铁敏的作用 缺氧诱导因子和脯氨酸羟化酶通路提供了新的氧化损伤研究靶点 小胶质细胞和巨噬细胞在血肿清除中的作用 自吞噬机制可用于防止ICH相关细胞损伤 去铁敏减轻脑出血损伤 对照组 去铁敏 50 mg/kg 7d 3d 脯氨酸羟化酶通路—神经保护 血肿溶解释放毒性物质血红蛋白、血红素、铁离子 巨噬细胞、小胶质细胞吞噬红细胞可以促进血肿吸收，减轻脑损伤 小结 颅内出血是严重的疾病 早期、积极干预可改善其结局 指南提供了颅内出血病人管理的决策框架 * * * This rate is expected to double by 2050 as a result of aging population and changing racial demographics. Incidence is twice that of