青岛市病毒性肝炎病例经济负担调查表.docVIP

青岛市病毒性肝炎病例疾病负担调查表 病例编号：□□□□ 住院号：□□□□□□ 医院名称_____________________类型（1）省级（2）地市级 （3）区县级 （4）乡镇医院 病毒性肝炎分型：（1）甲肝（2）乙肝（3）丙肝（4）戊肝（5）丁肝（6）肝炎（未分型） 是否接种过该型肝炎疫苗：（0）否（1）是 疫苗名称：__________________ 1.患者的一般情况 1.1姓名____________ 1.2性别（1）男（2）女 1.3出生日期 ______年______月______日 1.4 民族 （1）汉（2）少数民族 （3）不详 1.5 文化程度（1）文盲（2）小学（3）初中（4）高中（5）中专（技校）（6）大专及以上 1.6 职业（1）学生（2）教师（3）保育保姆（4）饮食从业人员 （5）商业服务（6）医务人员（7）工人（8）民工（9）农民（10）牧民（11）渔（船）民（12）干部职员（13）离退人员（14）家务待业（15）其他 1.7 患者目前参加的医疗保险是（可多选，必填） （1）没有 （2）城镇职工基本医疗保险（3）城镇居民基本医疗保险（一老一小保险） （4）新型农村合作医疗保险（5）商业保险（6）城乡医疗救助（7）补充医疗保险 （8）其他医疗保险，请填写________________ 1.8 家庭常住人口数______人，其他人是否有肝炎：（0）否（1）是，分型____________ 1.9 患者居住的地点：（1）城镇 （2）农村（此题必填） 如居住在城镇，家庭月平均收入元（1） 1千 （2）1-3千 （3）3-5千 （4）5千-1万 （5） 1万 如居住在农村，家庭年平均收入元（1） 1万 （2）1-3万 （3）3-5万 （4）5-10万 （5） 10万 1.10 现住址_______（区/县）_____________（街道/镇）_____________（居委会/村） 1.11 联系电话（必填）_____________ 2．门诊治疗情况 2.1发病日期 年___ _月_ __日，首次就诊日期____年_ _月_ ___日， 确诊日期 __ __年_ _月__ __日，确诊医院 2.2本次患病期间购药或门诊就诊情况（包括此次住院门诊）： 是否自购药或服用家中存放药物： 0 否，（1）是，总花费______元，其中自费______元 是否去过村或个人诊所（0）否（1）去过，病后____天去过，治疗_ __天，总花费_ _元，其中自费______元 是否去过乡镇卫生院或街道医院（0）否（1）去过，病后____天去过，治疗_ __天，总花费_ _元，其中自费______元 是否去过区（县）级医院（0）否（1）去过，病后____天去过，治疗___天，总花费_ 元，其中自费______元 否去过市级医院（0）否（1）去过，病后____天去过，治疗_ __天，总花费_ _元，其中自费______元 是否去过省级医院（0）否（1）去过，病后____天去过，治疗 ___天，总花费_ _元，其中自费______元 3．住院治疗情况 医院名称： 入院日期： 出院日期： 收费项目 金额（元） 收费项目 金额（元） 检查费 输氧费 化验费 输液费 药物费 会诊费 治疗费 ICU费 护理费 其他费用 挂号费 合计 材料费 医疗报销 床位费 4．其它相关花费 患者 4.1.1 额外购买营养品的费用总计______元 4.1.2就医的交通费______元 4.1.3就医额外的食宿费______元 4.1.4休学/休工____________天 探视人员 4.2.1 共看望患者______人次 如没有请填0并跳至4.3.1 4.2.2 赠送的营养品的费用总计______元 4.2.3 探视时用于往返的交通费用总计______元 4.2.4 探视时额外的食宿费总计______元 4.2.5 探视时误工时间总计______人.天 陪护人员 4.3.1在患者治疗期间共有______人陪护 如没有请填0 4.3.2陪护时用于往返的交通费用总计______元 4.3.3陪护时额外的食宿费总计______元 4.3.4陪护时误工时间总计______人.天 4.3.5患者支付陪护人员的费用为______元 5.患者出院前调查： 5.1出院时间______月______日 5.2出院诊断_____________________________________________ 5.3是否进入ICU：（0）否 （1）是，在ICU治疗的天数____________ 5.4是否有后遗症 （0）无（1）有，具