培训课件--危重病人营养支持选择的循症基础.pptVIP

* * g * Clin Nutr. 2004 Aug;23 4 :527-32. Adverse Effects of Overfeeding J of the Am Diet Assoc.1998;98:795 许多营养支持的不良影响来自于过度喂养与高血糖 Adverse Effects of Overfeeding 过高能量摄入并未能阻止分解代谢，并增加了CO2产生与肝脏脂肪沉积 脂肪蓄积可导致TNF及其它促炎症因子产生 细胞因子：降低胰岛素对InsR的刺激?胰岛素抵抗?应激性高血糖 其它： WHAT Permissive Underfeeding of the Critically III Patient 增加并发症发生率，尤其合并有营养不良的病人 增加能量摄入，增加了高血糖的风险，后者与病死率密切相关 对重症病人，调整能量摄入及控制血糖是营养支持治疗的重要策略 总能量摄入接近于静息代谢率RMR 提供合成代谢需要的电介质、锌和硒 WHAT 能量限制供给－实验研究 Matsuzaki et al. Clin Nutrition 2001 注射LPS小鼠, 限制食物摄取为40%所需能量 ，与对照组相比，血清 IL1，IL6 and TNF 水平受到抑制。 WHAT 能量限制供给－实验研究 Chandrasekar et al. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2001 rats: I/R 损伤后过氧化氢酶与SOD ↑ 6 hrs 后, 热量限制组上述指标明显下降接近基础水平 3 hrs 后，活化的核转录因子（NF-fcB）及其下游的细胞因子IL-1/3 and TNF-a mRNA 表达也呈现出同样形式的变化 WHAT 能量限制供给－实验研究 能量限制使应激后氧化应激与细胞因子的变化得到较快的调整 与此相反：限制能量摄取使鼠伤寒沙门菌（Salmonella typhimurium）感染的小鼠死亡率降低；但给予低蛋白饮食，死亡率明显增加 WHAT 危重病人能量供给原则 应激早期（～1wk）：重症病人能量消耗的研究研究显示：对于不活动的重症病人来说，应激早期每日以20－25 kcal/kg.d供给能量，接近此阶段每日能量消耗。 中期（2～3wk）：25～30 kcal/kg. d 后期（ 3～4wk）：30～35 kcal/kg. D 目的：补充代谢需要的底物，避免加重应激状态下的代谢紊乱，防止相关并发症发生 WHAT Target achieved underfeeding 来自于MICU与Mix-ICU研究：约30 to 70% 接受EN的病人能够达到目标喂养量 Does underfed increases ICU mortality? McClave SA et al. CCM. 1999;27:1252 De Jonghe B et al. CCM. 2001;29:204 Spain DA, et al. JPEN. 1999;23:288 Mentec H, et al CCM. 2001;29:1955. Bower et al. CCM. 1995;23:436 Energy provide mortality References Target fed % goal Mortality % Bower et al. CCM. 1995; 23: 436 30% vs. 70% 15 % vs. 6 % Atkinson et al. CCM. 1998; 26 25% Underfed 75% 40% 48% 44例 ICU病人，339 喂养日， 仅有51.6% 15.1%-87.1 达到目标喂养量 仅14% 病人72小时内达目标喂养量的 ≧90% 54% 接受EN的病人体重下降 ALB 分析： McClave SA et al. CCM. 1999; 27:1252 Factors impeding adequate delivery Changes in Albumin McClave SA et al. CCM. 1999; 27:1252 Albumin 下降与％热量摄入量 减少明显相关 p .042; r2 .13 . 危重病人的能量供给原则 重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则（20 - 25 kcal/ kg. d） 在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（30-35 kcal/kg.d） （C级） 重症病人的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力 （E级） —中华医学会重症医学分会 2006,5 营养供给 细胞代谢是糖、脂肪及蛋白质整体代谢的结果，不应过分重视某种营养素的作用而