培训课件--危重患者的围术期液体管理.pptVIP

上海第二医科大学附属瑞金医院 麻醉科 地址:上海市瑞金二路197号(200025) Department of Anesthesiology RuiJin Hospital Shanghai Second Medical University Add: No.197 Rui Jin Road Shanghai(200025) 上海第二医科大学附属瑞金医院 麻醉科 地址:上海市瑞金二路197号(200025) Department of Anesthesiology RuiJin Hospital Shanghai Second Medical University Add: No.197 Rui Jin Road Shanghai(200025) 危重患者的围术期液体管理 上海第二医科大学附属瑞金医院麻醉科 于布为 * 危重患者的分类 严重创伤所致失血性休克、多发伤患者 严重颅脑外伤昏迷患者 严重烧伤患者 严重出血坏死性胰腺炎、化脓性胆管炎、肠梗阻伴 中毒性休克患者 以上几类均可归为原发疾病为外科范畴的危重患者 * 危重患者的分类 心肌梗塞或有其他心脏疾患伴心功能不全患者 肺功能不全患者 肝、肾功能不全伴凝血功能障碍患者 脑梗塞、脑卒中患者 严重高血压、糖尿病患者 以上几类也可归为原发疾病为内科疾患的危重患者 * 危重患者的分类 极度肥胖或极度瘦弱的患者 超高龄者（大于90岁者） 新生儿、早产儿 以上几类也可归为处于生理极限的危重患者 危重患者围术期液体管理要点 解决问题的思路 * 建立有效监测 基本生命体征监测 满足液体管理和治疗所需要的创伤性血流动力学监测 针对原发疾病所需的特殊监测如血糖、凝血功能监测 血气分析等内环境监测 * 正确判断患者术前状态 患者意识如何? 有无颅内高压、呼吸道梗阻 有无左、右心功能不全? 有无心律失常 肺功能如何? 能否耐受液体负荷治疗 * 正确判断患者术前状态 肝、肾功能如何? 有无凝血功能障碍? 单位时间内尿量如何 有效循环血量是否缺乏? 血液成分是否缺乏 有无水、电解质紊乱 * 建立液体管理所需的基本通路 快速输液通路: 中心静脉通路:中心静脉导管或漂浮导管 外周静脉通路:肘正中或贵要静脉、头静脉置管 液体排出通路:导尿管和胃肠减压管 呼吸管理通路:气管插管或造口 * 建立调控心血管功能的药物输注系统 根据条件准备4-6台推注泵 有条件者也可使用计算机控制的输注管理系统 * 准备常用心血管药物 拟交感胺类：多巴胺和各种肾上腺素类 磷酸二酯酶抑制剂：氨力农和米力农 调节血管张力类：异丙酚，硝酸甘油，酚妥拉明，柳胺苄心定，硝普钠 抑制心肌收缩类：钙阻滞药，B-阻滞药 * 注意 不同种类的药物，不宜经同一通路输入 推注给药的药物，不得经输注给药的通路推入 * 危重患者围术期液体管理 确定输液的量与质 * 确定输液的量与质 迅速纠正有效循环血容量不足 早期按晶体：胶体1：1比例输液 根据监测所反映的心肺功能状态，启动心血管药物调控系统 * 确定输液的量与质 失血性休克：量比质更重要，晶胶皆可 中毒性休克：可能以HES为好，有助于减少毛细血管漏。 对严重肝肾功能不全伴凝血功能障碍者，肾性高血压和原发性高血压者，胶体液可能以明胶类为好 * 液体治疗中的问题与解答 1.心功能不能耐受怎么办? 启动心血管药物调控系统 2.已有肺间质水肿还能否快速输液? 在监测和药物调控的基础上是可以的 因为有效循环血容量不足可与肺水肿同时存在 3.肾衰患者是快速输液的唯一禁忌 * 机理 绝对或相对的容量不足 组织灌注不良 组织缺血缺氧 氧供、氧耗下降 氧需求却增加 血液动力学紊乱 血液流变学紊乱 酸中毒、器官衰竭 * 治疗目标 治疗的目标:尽快恢复正常血容量 治疗的目的：改善和优化循环功能和氧输送的指标, 防止脏器功能衰竭 * 补液制品的生化特性 晶体 明胶 白蛋白 羟乙基淀粉 0 30 000 Da 68 000 Da 70-250 000 Da 体内分子量 浓度 0% 浓度 3.5% 浓度 5 % 浓度 6/10% * 晶体液超负荷 如净液体潴留67ml/kg/天可引起肺水肿 Arieff AI, Chest, 1999 如液体负荷6L/24 小时，肺部并发症? Christopherson I, Anesthesiology, 1993 急性超