培训课件--珠海市生育保险医院联网结算.pptVIP

珠 海 市 生 育 保 险医 院 联 网 结 算 《珠海市职工生育保险办法》 （珠府[2013]100号） 珠海市生育保险结算相关政策 一、参保人与医院的费用结算（联网） 第三十二条 参保职工在市内生育协议机构发生的符合本办法规定的生育医疗费用，属于生育保险基金支付的部分，由市社会保险经办机构与生育协议机构按照定额的方式结算；属于个人支付的部分由生育协议机构直接向参保职工收取。 第十五条 参保职工在本市二级及以下医疗机构发生的符合本办法规定的生育医疗费用，由生育保险基金支付，个人不自付；在本市三级医疗机构发生符合本办法规定的生育医疗费用，由生育保险基金支付80%，个人自付20% ……。 实际医疗费 = 个人自费部分 + 核准医疗费用 核准医疗费用 = 个人按比例自付[20%(或0%)] + 基金支付[80%(或100%)] 个人自付总额 = 个人自费部分 + 个人按比例自付 二、医院与社保的结算 结算种类包括：月度结算与年度清算 结算总原则：定额方式结算（第32条） 第三十二条 参保职工在市内生育协议机构发生的符合本办法规定的生育医疗费用，属于生育保险基金支付的部分，由市社会保险经办机构与生育协议机构按照定额的方式结算；属于个人支付的部分由生育协议机构直接向参保职工收取。 月 度 结算政策 第33、34、35条 —— 结算额度的确定。 第36条 —— 生育医疗费用按月结算，年度清算。其中，产前检查费用在定额结算额度内的据实结算，超出定额结算额度的先按定额结算额度结算，年度末再按规定清算；住院分娩及计生项目费用在月结算额度内的据实结算，超出月结算额度的先按月结算额度结算，年度末再按规定清算。 年 度 清算政策 第37条 —— 年、月结算额度的计算公式。 第38条 —— 年度清算的总原则。年结算额度96%（含）以内的，据实清算；96%以上按年结算额清算。 产前检查 费用月结算 分娩费用 月结算 计生费用 月结算 生育保险月结算 产前检查费用月结算 【结算原则】：以参保人个体为单位，定额内据实结算。 【结算对象】：结算当月产前检查签约终止的人群（包括：变更终止、分娩终止、流产终止、引产终止、到期自动终止） 【结算时间】：产前检查签约终止后结算 产前检查费用月结算公式 第一步 计算针对参保人个体的基金支付医院金额 如参保人当次产前检查登记累计核准费用 ≦ 签约医院产前检查额度，则基金支付医院金额（针对个人） = 当次产前检查登记累计核准费用 — 当次产前检查登记累计个人按比例自付 如当次产前检查登记累计核准费用 签约医院产前检查额度，则基金支付医院金额 （针对个人） = 签约医院产前检查额度 — 当次产前检查登记累计个人按比例自付 第二步 结算月基金支付医院金额 月基金支付医院金额 = 签约医院所有当月产前检查签约终止人群的基金支付医院金额合计 第一步 计算基金支付医院金额（针对个体） 累计核准费用 结算额度 ≦ 基金支付医院金额 累计核准费用 — 累计个人按 比例自付 累计核准费用 结算额度 结算额度 — 累计个人按 比例自付 月支付医院金额 = ∑当月该医疗机构所有产检登记 终止人员基金支付医院金额 产前检查费用月结算图例 第二步 计算月支付医院金额 分娩费用月结算（计生费用结算原理相同） 【结算原则】：以月为单位，群体共济，月结算额度内据实结算。 【结算对象】：结算当月联网结算的分娩人群 分娩费用月结算公式（计生费用结算原理相同） 1、如：结算当月所有分娩人员的核准医疗费之合计 ≤（每人次住院分娩结算额度 × 当前医院当月分娩（出院）人次） 则，月支付医院金额 = 结算当月所有分娩人员的核准医疗费合计 — 结算当月所有分娩人员的个人按比例自付之合计 2、如：结算当月所有分娩人的核准医疗费之合计 （每人次住院分娩结算额度 × 当前医院当月分娩（出院）人次） 则，月支付医院金额 = （每人次住院分娩结算额度 × 当前医院当月分娩（出院）人次）— 结算当月所有分娩人员的个人按比例自付之合计 当月所有 分娩人员核准 医疗费的合计 当月所有 分娩人员分娩 项目额度合计 ≦ 当月所有 分娩人员核准 医疗费的合计 当月所有 分娩人员个人 按比例自付合计 — 当月所有 分娩人员核准 医疗费的合计 当月所有 分娩人员分娩 项目额度合计 当月所有 分娩人员分娩 项目额度合计 当月所有 分娩人员个人 按比例自付合计 — 月支付医院金额 分娩费用支付医院金额的计算图例 产前检查费用与分娩、计生费用结算的不同 产前检查费用：以个体为单位，将