消化道出血急诊学分析.pptVIP

消化道出血 gastrointestinal hemorrhage 哈尔滨医科大学附属肿瘤医院 内八科 陶 冀 定义 部位与范围 上消化道出血病因 食管癌 串珠样食管静脉曲张 急性糜烂性胃炎 （四）其他 食管炎出血 胆道出血 上消化道出血常见病因 下消化道出血病因 （一）肠道原发疾病 肿瘤和息肉 炎症性病变 血管病变 肠壁结构性病变 肛门病变、痔和肛裂 结核（ TB） 溃疡性结肠炎（UC） 白血病和出血性疾病; 风湿性疾病如系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、Behcet病等; 恶性组织细胞病；尿毒症性肠炎 腹腔邻近脏器恶性肿瘤浸润或脓肿破裂侵入肠腔可引起出血 下消化道出血常见病因 大肠癌 大肠息肉 肠道炎症性病变（其中肠伤寒、肠结核、溃疡性结肠炎、克罗恩病和坏死性小肠炎有时可发生大量出血） 隐原性出血(obscure bleeding ) 是指常规内镜和X线钡剂造影不能确定出血来源的持续或反复消化道出血, 多为小肠的肿瘤、Meckel憩室和血管病变, 老年人发生的结肠血管扩张亦不易诊断 临床特点 一、呕血与黑便（特征性表现 ） 二、失血性周围循环衰竭  三、氮质血症 四、发热 五、贫血和血象变化 诊 断 一、鉴别诊断 咯血：来自呼吸道出血 假性呕血：口、鼻、咽喉部出血，吞入后呕出 假性黑便：进食引起的黑粪 如动物血、猪肝、炭粉、含铁剂或含铋剂 二、判断上消化道还是下消化道出血 三、出血严重程度的估计和周围循环状态的判断 四、出血的病因诊断 五、出血是否停止的判断 治 疗 治 疗 一般治疗 补充血容量 控制活动性出血 防治并发症 一、一般急救措施 二、积极补充血容量 三、控制活动性出血（一）消化性溃疡的止血措施  三、控制活动性出血（一）消化性溃疡的止血措施  注射止血治疗 首选1∶10000肾上腺溶液 出血点周围4点注射及注入出血血管 注射剂量4～16ml 初次止血率96% 再出血发生率15.2% （无证据显示加用硬化剂可降低再出血率，反而有导致注射部位组织坏死的危险性） 局部注射无水乙醇，并不优于1∶10000肾上腺溶液，注射量难控制，且有穿孔的危险性 局部注射刺激血凝形成的制剂：纤维蛋白胶和凝血酶有效，但操作不简便 喷洒止血 止血夹 活动性血管性出血尤其有效 止血夹止血 三、控制活动性出血（一）消化性溃疡的止血措施  一、抑酸药 1、质子泵抑制剂（PPI） 奥美拉唑、兰索拉唑、潘妥拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑 2、H2受体拮抗剂 西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁（高舒达） 抑酸药应用原理 止血过程为高度pH敏感性反应 酸性环境不利止血 pH 7.0 止血反应正常 pH 6.8 以下 止血反应异常 pH 6.0 以下 血小板解聚凝血时间延长 pH 5.4 以下 血小板不能聚集及凝血 pH 4.0 以下 纤维蛋白血栓溶解 二、其他止血药 1、维生素K1：为肝脏合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ所必需的物质 2、凝血酶：使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，促进凝血过程，口服、胃管或内镜下注入 3、胃管灌注硫糖铝混悬液或冰去甲肾上腺素溶液（去甲肾8mg+冰盐水100-200ml） 4、酌情使用云南白药、巴曲酶、生长抑素等 三、控制活动性出血（一）消化性溃疡的止血措施  动脉造影、介入止血 选择胃左动脉、胃十二指肠动脉、脾动脉或胰十二指肠动脉造影，针对造影剂外溢部位注射血管加压素或去甲肾上腺素，或血管栓塞治疗 三、控制活动性出血（一）消化性溃疡的止血措施  三、控制活动性出血（二）食管胃底静脉曲张出血的救治  三、控制活动性出血（二）食管胃底静脉曲张出血的救治  1、生长抑素-善宁（人工合成八肽生长抑素）、施它宁 （天然十四肽生长抑素） 2、血管收缩药-垂体后叶素、血管加压素 （硝酸甘油可增强加压素的降门脉压力作用，提高疗效，并减少其心血管副反应） 3、其他： 1）巴曲酶、凝血酶、抑酸药物酌情应用 2）肝硬化凝血障碍可用凝血因子、维K 3）血小板减少可输注血小板 三、控制活动性出血（二）食管胃底静脉曲张出血的救治  内镜下治疗 经内镜注入硬化剂（鱼肝油酸钠、乙醇胺） 注入组织黏合剂（组织胶、TH胶） 内镜下曲张静脉套扎 硬化治疗 套扎治疗 三、控制活动性出血（二）食管胃底静脉曲张出血的救治  三腔二囊管的应用 三腔二囊管的应用 三腔二囊管的应用 三、控制活动性出血（二）食管胃底静脉曲张出血的救治  经颈静脉肝内门体分流（TIPS） 食管静脉曲张TIPS治疗，其价值如同外科分流术。除了能有效地降低门静脉压外，还有创