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新光產物藝術品綜合保險要保書 104.02.26 104 新產新發字第078號函送保險商品資料庫 保險單號碼 第 號本單係 號續保 要保人 代表人 統一編號 住所 通訊處 □要保人與被保險人為同一人 被保險人資料免填 要保人與被保險人關係: □同一人□其他________________ 被保險人 代表人 統一編號 住所 通訊處 電子信箱 電話 傳真 保險標的物所在處所或運送起迄點 □館藏品 □參展品 □運送品 保 險 期 間 □館藏品 自 年 月 日 時起至 年 月 日 時止 □參展品 自 年 月 日 時起至 年 月 日 時止 □運送品 自 年 月 日 時起至 年 月 日 時止 承保範圍 保險標的物 保險金額 自負額 保險費 □館藏品 詳如附件明細表 □參展品 詳如附件明細表 □運送品 詳如附件明細表 總保險金額 總保險費 附加條款 告知事項 1. 建築物結構：____________________________________________________________________。 2. 保險標的物存放位置：□地下室或 □ _________樓層。 3. 安全防護措施： 1 是否設有保全系統：□否，□是。 2 是否設有警民連線：□否，□是。 3 是否有警衛守衛：□否，□是，白天_________人/夜間_________人。 4 其他，請詳述之：_____________________________________________。 4. 火災防護情形： 1 有無中央火災警報系統：□否，□是。 2 有無滅火器：□否，□是。 3 有無自動灑水系統：□否，□是。 4 有無熱源感應器：□否，□是。 5. 運送情形：□被保險人自行運送 □專業運送公司運送，公司名稱：____________________。 □其他，請詳述之：____________________________________________________。 6. 運送方式：___________________________；運送人數：_________人。 要保人注意及聲明事項： 1.保險內容如有變動，應通知保險公司並辦理批改。 2.遇有事故發生時應立即通知保險公司並盡力避免損失之擴大。 3.本要保書所填各項，均屬詳實無訛，絕無隱匿或偽報情事，足為與　貴公司訂立保險契約之基礎，要保人並願接受該保險契約各項條款及規定之約束。 4.本人 要保人 已受告知並瞭解所投保商品之重要內容及投保須知等相關事宜。 5.本人已審閱並瞭解 貴公司所提供之「投保須知」，另依「產險業履行個人資料保護法告知義務內容」，本人已瞭解 貴公司蒐集、處理及利用本人個人資料之目的及用途。 6.本人知悉 貴公司得依「個人資料保護法」之相關規定，於特定目的範圍內對要保人或被保險人之個人資料，有蒐集、處理及利用之權利。 此致 新光產物保險股份有限公司 要保人簽章： 要保日期： 年 月 日 經辦代號： 保經代簽署： 核保 科長 經/副理 經紀人/代理人代號： 業務員簽名： 申請： 保單正本 份 副本 份 收據正本 份 副本 份 登錄字號： ※本商品經本公司合格簽署人員檢視其內容業已符合保險精算原則及保險法令，惟為確保權益，基於保險業與消費者衡平對等原則，消費者仍應詳加閱讀保險單條款與相關文件，審慎選擇保險商品。本商品如有虛偽不實或違法情事，應由本公司及負責人依法負責。 第1頁，共1頁 □臨分件