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蚌埠市辖区新型农村合作医疗补偿实施方案 （2016版） 一、指导思想 以党的十八大精神和科学发展观为指导，根据《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发〔2015〕70号）、原卫计委、财政部《关于进一步加强新型农村合作医疗基金管理的意见》（卫农卫发〔2011〕52号） 二、基本原则 （一）着力引导参合农民一般常见病首先在门诊就诊；确需住院的，首选当地基层定点医疗机构住院，完善分级诊疗和转诊转院制度。 （二）对必须到省市级大医院诊治的疑难重病，进一步提高其实际补偿比例，切实减轻大病患者经济负担，有效缓解参合农民看不起病和因病致贫(返贫)现象的发生。 （三）以收定支，收支平衡，略有节余；以住院补偿为主、兼顾门诊受益面；尽力保障，规范运行。 三、基金用途 新农合当年筹集基金与历年结余基金全部纳入统筹基金。新农合统筹基金预算总额按以下四个部分进行分配： 1、当年结余基金（含风险基金）。当年统筹基金结余一般应不超过当年筹集的统筹基金总额的15%（含风险基金）。统筹基金累计结余一般应不超过当年筹集的统筹基金的25%（含风险基金）。 2、门诊统筹基金。原则上占扣除上缴10%省级风险金后的当年筹集的统筹基金的20%以下。 3、一般诊疗费支付基金。参合人员在乡镇卫生院和社区卫生服务中心发生的一般诊疗费，新农合基金支付统一确定为每人次8元；在一体化管理的行政村卫生室和社区卫生服务站，新农合基金支付统一确定为每人次5元。一般诊疗费支付基金实行总额预付，按定点医疗机构上一年度门诊人次乘以一般诊疗费的人均报销标准，以“总额预算、分期支付”的办法支付，以区合管站为管理主体。 4、大病保险基金。按省定方案测算、确定大病保险基金。 5、住院统筹基金。即为扣除上述当年结余基金、门诊统筹基金、一般诊疗费支付基金、大病保险基金等部分后的剩余基金。住院统筹基金，按上一年度定点医疗机构的实际发生情况，并结合新农合筹资标准、补偿标准等因素综合确定预算额度。 四、住院补偿 （一）起付线和补偿比例 在取得省内卫生行政部门认定的新农合定点资格并与新农合经办机构签订协议的医疗机构住院的可报费用的起付线及分段补偿比例见下表： 医疗机构 分类 Ⅰ类 Ⅱ类 Ⅲ类 Ⅳ类 Ⅴ类 各类主要 所指 乡镇一级医院（卫生院） 县城一级二级医院 城市一级二级医院 城市三级医院 被处罚 的医院 最低起付线 ≥150元 ≥400元 ≥700元 ≥1100元 ≥1200元 起付线以上的报销比例 90% 80% 80% 70% 55% 有关说明： 1、对 “国家基本药物”和 “安徽省补充药品”中的所有药品及“新农合药品目录”内的中药（含有批准文号的中药制剂）、符合新农合补偿范围的中医诊疗项目的报销比例，在表中报销比例的基础上增加10个百分点；在非即时结报的定点医院住院费用的报销比例，比表中的比例下调5个百分点；在非定点或被暂停、取消定点资格的医疗机构住院的费用新农合基金不予报销；实行按病种付费的病种的报销比例相应提高，报销办法另行规定。 2、Ⅰ类医疗机构住院起付线统一为150元：起付线=该医疗机构次均住院医药费用×X%×(1+1-该医院可报费用占总费用的比例)，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类医疗机构住院起付线以省农合办文件公布为准。 3、多次住院，分次计算起付线，起付线以下费用个人自付。对民政部门代缴参合费用的农村五保户住院补偿，不设起付线。对民政部门代缴参合费用的农村重点优抚对象及低保对象住院补偿，免除参合年度内首次住院起付线。五保户报补比例相应上浮5个百分点。五保户农村、重点优抚对象及低保对象其身份属性以参合时间段为准，年度内变动不予更改调整。 4、在省内三级医院及辖区外医院住院的实行转诊备案制，备案后（或提供外地居住、工作证明）起付线和补偿比例按相应级别医院执行；具体细则另文制定。 6、参合患者住院实际补偿金额计算方法：第一步计算住院总费用中的可补偿费用（即剔除不符合补偿范围的费用），减去起付线后乘以补偿比例。第二步将住院总费用中的“国家基本药物”及“安徽省补充药品”费用和中医药类费用×10%。第一步和第二步相加构成患者当次住院补偿金额。补偿金额与其当次住院总费用减去起付线后的费用相比，如达不到40%，按“保底补偿”有关规定执行（详见后述）。在Ⅴ类医疗机构及未履行转诊备案住院的不实行保底补偿。 7、基于基本医疗保险的普遍原理，鉴于新农合基金承受能力有限以及制度设计的公平性、普惠性的理念，任何特殊情况下的由新农合基金支付的实际补偿比例均不得超过85%。 （二）住院保底补偿 对不同额度的住院医药费用实行分段保底补偿，各费用段的保底补偿比例如下： 费用段 5万元以下部分 5-10万元部分 10万元以上部分 保底补偿比例 40% 50% 60% 注：按前文描述的住院补偿规定计算的实际补偿所得金额与住