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心律失常 心律失常概述 按心律失常发生时的心率分 快速性心律失常 缓慢性心律失常 按心律失常病因发生的部位分为 窦房结性心律失常 心房性心律失常 房室结性心律失常 室性心律失常 心律失常的心肌电生理 自律性 兴奋性 绝对不应期 有效不应期 相对不应期 总不应期 超常期 易颤期 传导性 冲动形成异常 自律性增加: 疾病 药物 交感神经系统过度兴奋 触发活动（triggered activity） 指局部出现儿茶酚胺浓度增高、低血钾、高血钙及洋地黄中毒时，心房、心室与希氏束—浦肯野组织在动作电位后产生除极活动。 心律失常的诊断 窦速的临床意义 窦缓的临床意义 病态窦房结综合征 临床表现 病态窦房结综合征（SSS） 心电图特点 持续而显著的窦性心动过缓（心率50bpm） 窦性停搏或窦房阻滞 心动过缓－心动过速综合征 房室交界区逸搏或逸搏心律，或房室交界区传导障碍（双结病变） 部分病人最后发展为慢性房颤 诊断及治疗 临床意义 冠心病、心肌病、风心病、心肌炎、甲亢 下壁心肌梗死 特发性硬化性退行性变 治疗原则 药物治疗：临时应用，阿托品、异丙肾、麻黄素等 主要治疗：安置心脏起搏器 早搏 概念 是指起源于窦房结以外的异位起搏点提前发出的冲动激动心室 早搏分类 室性早搏，最常见 房性早搏 交界性早搏，较少见 室性早搏 室性早搏 二联律 三联律 成对室性期前收缩 多形性室性期前收缩 房性期前收缩 异位激动起源于心房，较常见，心电图特点 提前出现的P’波，形态与正常的P波有差异 P’－R间期0.12s 多数P’波后伴有正常的QRS波群 代偿间歇不完全 如果QRS增宽，称为房早伴室内差异性传导 房性期前收缩 交界性早搏（了解） 起源于房室结、或结希区，较少见，心电图特点 提前出现的QRS波，与正常窦性者相同或略有变异 出现逆行P’波（II、III导联P’波倒置，aVR直立） QRS波群也可出现差异传导 阵发性室上性心动过速（PSVT) 阵发性室上性心动过速（PSVT) 阵发性室上性心动过速（PSVT) 室性心动过速 发生机制：主要是折返激动引起 室性心动过速 室性心动过速 Flutter and fibrillation 扑动与颤动 主要机制：环形激动（小折返或微折返） 心房扑动 心房扑动心电图改变 心房扑动 心房颤动 房颤心电图特点 房颤心电图特点 Ventricular flutter and fibrillation 心室扑动和颤动 心室扑动 心室扑动发生的条件 心肌严重受损或缺氧、代谢紊乱 异位激动落在易颤期 心电图表现 P-QRS-T波群均消失，代之以连续快速而相对较规则的振幅较大的心室扑动波（正弦波），频率200～250bpm 心室扑动不能持久，或者很快转复，或者转为室颤 心室颤动 是心室停搏的表现之一 ，心室完全丧失了排血功能，血流动力学上相当于心脏停跳 心电图表现 P-QRS-T波群均消失，代之以大小不等、形态各异、极不规则的室颤波，频率200～500bpm 临床意义 室扑和室颤见于严重的器质性心脏病，如急性心梗、洋地黄中毒、严重的电解质紊乱，常为死亡前的表现 室扑与室颤 传导阻滞 心脏传导异常 传导异常的分类 传导障碍 病理性传导障碍 生理性干扰与脱节 传导途径异常 预激综合征 心脏的传导系统 心脏传导阻滞 病因 器质性损害：炎症、缺血、退行性变等 功能性改变：迷走神经张力增高、药物影响或位相影响等 分类 按阻滞部位分 按阻滞程度分 窦房阻滞 一度（传导延缓） 房内阻滞 二度（部分激动传导发生中断） 房室阻滞 三度（传导完全中断） 室内阻滞 一度房室传导阻滞 一度房室传导阻滞 二度房室传导阻滞 主要心电图表现： 表现为部分P波后QRS波群脱漏 分型 二度I型AVB：表现为Wenckebach现象 二度II型AVB：无Wenckebach现象 二度一型房室传导阻滞 二度一型房室传导阻滞 二度二型房室传导阻滞 二度二型房室传导阻滞 二度二型房室传导阻滞 三度房室传导阻滞 三度房室传导阻滞 心电图特点为 P波与QRS波群无固定关系，各自保持固有心律 P波频率较心室率快 如果完全阻滞在房室结内，其下位起搏点多在希氏束，QRS波群不宽，心室率在40～60bpm 如果完全阻滞在希氏束或三束支，起搏点在心室内，QRS宽大变形，心室率20～40bpm 三度房室传导阻滞 束支与分支传导阻滞 束支与分支传导阻滞 一侧束支发生阻滞时，激动从健侧心室越过室间隔后再缓慢激动阻滞一侧的心室，在时间上可延长达40～60ms。 在心电图上根据QRS时限是否≥0.12s分为完全性与不完全性束支阻滞；所谓完全性阻滞并不是说该束支绝对不能下传，而是传导太慢两侧时间差别超过40m