机电类特种设备使用登记申请表（2016版）.docVIP

机电类特种设备使用登记申请表（2016版） 使用单位（盖章）邮政编码使用单位地址市（县、区） 乡（镇、街道） 村（社区）法人代表姓名统一社会信用\组织机构代码\自然人身份证号码法人代表电话所属行业经济类型单位传真安全管理部门安全管理人员联系电话 手机设备管理部门设备管理人员联系电话 手机E-Mail单位内部编号设备所在地点设备种类设备类别设备品种设备型号出厂编号额定载重量额定（最高）速度层/站数起升高度制造单位制造监检证书编号安装单位安装告知编号产权单位产权单位代码安装监督检验单位安装监检证书编号制造日期安装竣工日期投用日期进口监督检验检验报告编号（若有）报告结论作业人员持证情况安全管理（ 人）； 司机（ 人）；指挥（ 人）。申请单位经办人 （或代办人）姓名经办人（或代办人）联系电话、手机以上内容和填表日期由申请单位(使用单位)填写填表日期受理编号受理人员受理日期办结日期证 号领证日期领证人（签字）提交材料： 1、安装监督检验合格证书和安全检验合格标志原件-------------------------------- 有否（ ），退还否（ ）； 2、进口电梯进口监督检验合格报告原件-------------------------------------------------------------有否（ ），退还否（ ）； 4、电梯维保合同原件（不得以安装、销售合同中免费保养条款替代维保合同）；-----------有否（ ），退还否（ ）； 以上材料（√）项双方已交接， 申请方（签名）： 受理方（签名）： 备注：机电类特种设备含电梯、起重机械、场（厂）内专用机动车辆、客运索道和大型游乐设施。 机电类特种设备使用登记申请表附表 使用单位（盖章）： 序号1设备类别设备品种设备型号出厂编号额定载重量额定（最高）速度层/站数起升高度安装监检证书编号注册登记号序号2设备类别设备品种设备型号出厂编号额定载重量额定（最高）速度层/站数起升高度安装监检证书编号注册登记号序号3设备类别设备品种设备型号出厂编号额定载重量额定（最高）速度层/站数起升高度安装监检证书编号注册登记号序号4设备类别设备品种设备型号出厂编号额定载重量额定（最高）速度层/站数起升高度安装监检证书编号注册登记号序号5设备类别设备品种设备型号出厂编号额定载重量额定（最高）速度层/站数起升高度安装监检证书编号注册登记号序号6设备类别设备品种设备型号出厂编号额定载重量额定（最高）速度层/站数起升高度安装监检证书编号注册登记号序号7设备类别设备品种设备型号出厂编号额定载重量额定（最高）速度层/站数起升高度安装监检证书编号注册登记号序号8设备类别设备品种设备型号出厂编号额定载重量额定（最高）速度层/站数起升高度安装监检证书编号注册登记号序号9设备类别设备品种设备型号出厂编号额定载重量额定（最高）速度层/站数起升高度安装监检证书编号注册登记号序号10设备类别设备品种设备型号出厂编号额定载重量额定（最高）速度层/站数起升高度安装监检证书编号注册登记号 说明: 1、 此表为多台设备填写。请将每台设备参数分别填入表内，并加盖使用单位公章。 2、 单台设备不必提交该表。