淮北市妇女儿童家庭公益服务项目.docVIP

—  PAGE 8 — —  PAGE 7 — 编号： 淮北市妇女儿童家庭公益服务项目 微创投活动申报书 项 目 名 称： 申 报 机 构： 项目负责人： 填 表 日 期： 淮北市妇女联合会 淮北市民政局 2016年6月 填 表 说 明 一、申报人必须保证填写内容的真实性和严肃性。 二、项目编号由主办方统一填写。 三、为保证统一规范，请勿对格式进行修改，用仿宋GB2312五号字体，填写内容请勿超过要求字数。 四、其他附件请另附纸张。 五、请将各项内容填写完整，没有请填“无”。 六、本申报书由主办方负责监制并解释。 联系电话：3198867（市妇联组联部） 地 址：淮北市行政中心11楼1129室 电子邮箱：hbflzlb@126.com 一、项目基本信息项目名称项目实施 地点项目受益人群和数量项目周期项目预算 (元)项目领域□妇女 □儿童 □家庭 □其他: 二、申报机构信息申报机构名称开户名登记机关及统一社会信用代码开户银行社会组织评估 等级银行帐号服务领域机构地址申报机构负责人姓名 性别在该组织职务手机及固定电话电子邮箱项目联系人申报机构从事公益活动经历所获荣誉等 三、项目方案项目概述 （项目目标、内容、预期效果，400字以内）受益群体描述及需求分析（300字以内）项目特色（创新性、示范性、可推广性，300字以内）项目实施计划活动名称服务时间活动内容与形式服务频次活动主题： 活动形式： 活动地点： 参与人员及人数/每次（服务对象、志愿者、社工、专家等）：总计活动次数  四、项目团队的成员信息1、项目负责人信息姓名性别年龄职务学历及专业专业资质办公电话手机电子邮箱2、参与本项目的人员信息姓名性别年龄学历及专业职责分工社会工作职业资格联系电话  五、项目预算资 金 来 源资金种类金额（元）申报微创投资金自筹资金其他资金（如有，请注明来源）合计项目 预算 明细  六、申报审核情况申报单位我单位???证在公益创投竞争中自觉遵循诚实信用原则，项目申报材料真实、合法、有效，已制定项目实施计划、方案，确保项目如期完成；确认申报书中所列配套资金数额真实有效，来源合法可靠，保证配套资金及时到位；将按法律、法规有关规定，接受项目监管、审计和评估，并承担相应法律责任。 法定代表人签字： 申报单位盖章： 年 月 日 法定代表人签字： （单位盖章) 年 月 日县区妇联、民政意见（市级社会组织、市妇联团体会员及女性社会组织不用填写此栏） 县区妇联意见：（盖章） 县区民政意见：（盖章） 年 月 日 审核意见 经评审委员会审核通过，建议予以立项，立项资金为 元。 评审委员会签字 年 月 日 审批意见 经市妇联、市民政局充分会商审定，现予以立项，立项资金为 元。 （盖章） 年 月 日