内科上呼吸系统疾病 --2007级临五3班.docVIP

第一章 呼吸系统疾病 §1 肺炎，肺脓肿 名解（一）社区获得性肺炎CAP 是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎10×10^9/L或4×10^9/L，伴或不伴中性粒细胞核左移。 胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。 以上1~4项中任何一项加第5项，除外非感染性疾病可作出诊断。 大题（二）重症肺炎的标准？ 主要标准： 需要有创机械通气 感染性休克需要血管收缩剂治疗 次要标准： 呼吸频率≥30次/分 氧合指数≤250 多肺叶浸润 意识障碍/定向障碍 氮质血症（BUN≥20mg/dL） 白细胞减少（WBC＜4.0*109/L） 血小板减少（血小板＜10.0*109/L） 低体温（T＜36度） 低血压（需要强力的液体复苏） 符合一项主要标准和三项次要标准以上者可诊断为重症肺炎，考虑收入ICU治疗 大题（三）肺炎临床稳定标准 T≤37.8度 心率≤100次/分 呼吸频率≤24次/分 血压：收缩压≥90mmHg 呼吸室内空气条件下动脉血氧饱和度≥90%或PaO2≥60mmHg 能够口服进食 精神状态正常 大题（四）干酪性肺炎和肺炎链球菌肺炎鉴别诊断 干酪性肺炎 肺炎链球菌性肺炎 病程 起病缓慢，病程较长 起病急骤 症状 咳嗽较轻，干咳或少量粘液痰；午后潮热，乏力盗汗，食欲减退，体重减轻 高热，寒战，咳嗽，血痰，胸痛 体征 肺实变体征；触觉语颤增强；叩诊浊音；听诊闻及支气管呼吸音，细湿罗音 急性病面容（面颊绯红，鼻翼扇动，皮肤灼热，干燥，口角及鼻周有疱疹）；早期叩诊稍浊，实变期叩诊浊音；触觉语颤增强；闻及支气管呼吸音 X线 大叶性密度均匀磨玻璃样阴影；逐渐出现溶解区，呈虫蚀样空洞；可出现播散病灶；或呈小叶斑片病灶，双肺中下部 早期仅见肺纹理增粗；或受累的肺段，肺叶稍模糊；大片炎症浸润影或实变影；实变影中见支气管充气征 治疗 抗结核治疗有效 抗菌治疗后体温迅速下降；1-2周阴影明显吸收 大题（五）肺炎链球菌性肺炎的临床表现 症状： 病前常有受凉淋雨、疲劳、醉酒、病毒感染史，大多有数日上呼吸道感染的前驱症状。 起病多急骤、高热、寒战、体温通常在数小时内升至39～40℃，高峰在下午或傍晚，或呈稽留热，脉率随之增速。 患者感全身肌肉酸痛，患侧胸部疼痛，可放射到肩部或腹部，咳嗽或深呼吸时加剧。 痰少，可带血或呈铁锈色，胃纳锐减，偶有恶心，呕吐、腹痛或腹泻。可被误诊为急腹症。 2. 体征： 1．急性热病容，面颊绯红，鼻翼扇动，皮肤灼热，干燥，口角及鼻周有单纯疱疹 2．早期肺部体征无明显异常，仅有胸廓呼吸运动幅度减小，轻度叩浊，呼吸音减低及胸膜摩擦音。3。肺实变时有叩诊呈浊音、触觉语颤增强及支气管呼吸音等典型体征。 4．消散期可闻及湿啰音； 5．重症患者有肠充气，上腹部压痛 6．感染严重时可伴发休克、急性呼吸窘迫综合征及神经症状，表现为神志模糊、烦躁、呼吸困难、嗜睡、谵妄、昏迷等。 大题（六）肺炎链球菌性肺炎的治疗 抗菌药物治疗 首选青霉素G；对青霉素过敏者或耐青霉素或多重耐药菌株感染可用氟喹诺酮，三代头孢 支持疗法 患者应卧床休息，注意补充足够蛋白质、热量及维生素。 监测病情包括神智、呼吸、脉搏、血压及尿量等，注意防止休克。 剧烈胸痛者，可酌用少量镇痛药。 明显麻痹性肠梗阻或胃扩张，应暂时禁食，禁饮，胃肠减压 烦操，失眠可用安定和水合氯醛，禁用抑制呼吸的镇静剂。 并发症的处理 应用抗菌药高热多在24h内退却，若体渐再升3天仍不退，多有肺炎球菌的肺外感染。 肺炎治疗不当，可并发脓胸，应积极排脓引流并局部加用青霉素。 慢性包裹性脓胸可考虑肋间切开水封瓶闭式引流。 大题（七）肺脓肿的临床表现？ 症状： ①多为急性起病，患者感畏寒、高热，体温达39～40℃，伴有咳嗽、咳粘液痰或粘液脓性痰； 病变范围大，会出现气促同时还有精神不振、全身乏力、食欲减退等全身毒性症状。 ②如感染不能及时控制，于发病的10～14天，突然咳出大量脓臭痰及坏死组织，每日可达300～500mL。约有1／3患者有不同程度的咯血，偶有中、大量咯血而突然窒息致死。 ③咳出大量脓痰后，体温下降，毒血症状减轻。 ④部分患者缓慢发病，有一般的呼吸道感染症状，如咳嗽、咳脓痰和咯血，伴高热、胸痛等。 ⑤肺脓肿破溃到胸膜腔，有突发性胸痛、气急，出现脓气胸。 ⑥慢性肺脓肿患者有咳嗽、咳脓痰、反复发热和反复咯血，持续数周到数月。可有贫血、消瘦等表现。⑦血源性肺脓肿多先有原发性病灶引起的畏寒、高热等全身脓毒血症的表现。经数日或数周后才出现咳嗽、咳痰，痰量不多，咯血很少见。 体征： ①初起时肺部可无阳性体征，或于患侧出现湿啰音；病变继续发展，可闻及支气管呼吸音； ②肺