嬰幼兒健康管理過程評鑑(弘光-劉千琪).docVIP

嬰、幼兒身體檢查及DDST服務過程評鑑登錄表 NO： 個案身份証字號 ________________衛生所 過程評核員：___________________ 個案管理者：________________________ 公共衛生護士基本資料： l.出生年月：民國 年 月 年齡： 足歲 2.婚姻狀況：□1.未婚 □2.已婚 3.教育程度：□1.高中或高職 □2.專科(含五、二專) □3.大學(含技術學院) □4.碩士 4.您目前是否進修中：□1.否 □2.是 [續勾→口1.二專□2.大學(含二、四技術部) □3.碩士以上 ] 5.職 級：□l.護士 □2.護士長 □3.護理督導員 6.您目前擔任公共衛生護士工作的年資：____________年 7.目前您是否有與兩歲以下的小孩同住？□1.否 □2.是 ( 有 個 ) 8.近兩年內，您有無參加過與兒童發展遲緩療育相關的議題的研習會：□1.無 □2.有 (辦理單位：□1.早療協會 □2.衛生局的在職教育 □3.其他____________ ) ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 一、個案基本資料： 個案姓名：____________________ 出生 年 月 日 實足月齡： 月 是否早產：□1.否 □2.是(提早___________天出生) 出生體重：________________公克 性別：□1.男 □2.女 胎次：□1.單胎 □2.雙胞胎 □3.三胞胎 □4.其他__________ 排行：□1.老大 □2.老二 □3.老三 □4.其他__________ 收案原因：□1.早產 □2.低出生體重 □3.早產+低出生體重 □4.先天缺陷或異常：__________ □5.外籍媽媽 □6.未成年媽媽 □7.二個月以下第一胎 □8.其他__________ 個案是：□1.第一次 □2.第二次 □3.第三次 □4.第四次 □5.第五次 管理 生產地點：□1.公立醫院 □2.私立醫院 □3.私人診所 □4.其他__________ 生產方式：□1.NSD □2.C/S □3.真空吸引 □4.無痛分娩 □5.其他__________ 父親年齡：________足歲 教育程度：□1.國小 □2.國中 □3.高中職 □4.大專 □5.碩士以上 母親年齡：________足歲 教育程度：□1.國小 □2.國中 □3.高中職 □4.大專 □5.碩士以上 母親出生地：□1.台灣 □2.大陸 □3.越南 □4.印尼 □5.柬埔寨 □6.其他__________ 個案白天的主要照顧者：□1.媽媽 □2.祖父母 □3.褓姆 □4.其他__________ 二、健兒門診 個案來診時段：□(1)健兒門診時段 □(2)預防注射時段 □(3)其他__________ 2.個案來診方式：□(1)約診 □(2)非列案管理的個案 □(3)其他__________ 3.兒童是否依預約時間前往完成健兒門診檢查：□(1)否 □(2)是 (答否者續答下題) 4.未依預約時間前往完成健兒門診檢查的原因：□(1)照顧者沒空 □(2)兒童生病 □(3)照顧者忘記 □(4)其他 嬰幼兒利用預防保健檢查時間： 第一次檢查日期 第二次檢查日期 第三次檢查日期 第四次檢查日期 第五次檢查日期 --------------------------------------------------------------------------------------------------------------(以下開始記算時間) 個案服務時間: 點 分 至 點 分 兒童健康手冊 1.護理人員有無準備(或核對)健檢的用物：□(1)無 □(2)有 2.護理人員有無核對個案的基本資料(含管理卡及手冊)：□(1)