骨盆骨折的分类与诊断详细分析.pptVIP

骨盆骨折的分类与诊断 一、 骨盆骨折的分类 由于骨盆环骨折的解剖学复杂性，以及骨折的严 重程度不一，为判断伤情和指导治疗，大多根据骨折 的位置、稳定性或是否涉及到骨盆后环的承重部分、 损伤机制和暴力方向以及是否为开放性进行分类，分 类方法较多。先前的分类重点都放在损伤机制及稳定 性上，1996年，Tile将Pannal等人的分类改良，按A、 B、C三级分类法将骨折分为稳定、旋转不稳定和旋转 与纵向均不稳定三型，是目前被广为认可的骨盆环骨 折分类法(表1)。 在Tile的资料中，骨盆骨折稳定型占54%（A型)， 不稳定型占46%(B与C型)。Gansslen等(1996)报道的 2551例骨盆环骨折中，A型占4.8%，其中95.3%为非手 术治疗；B型为24.7%，非手术治疗者占64.8%；C型为 20.5%，其中非手术治疗者占53.3%。2551例中同时至 少有2个附加部位损伤者占61.7%，骨盆损伤常仅为多 发伤中的一个损伤。 二、 骨盆骨折的诊断 骨盆骨折多系高能量外力所致，常并发低 血容量性休克和脏器伤。临床检查首先要对患 者全身情况作出判断，尤其要注意有无威胁生 命的出血及呼吸和神智状态；其次要确定骨盆 有无骨折和骨盆环是否稳定，同时必须明确有 无合并伤。 (一) 骨盆骨折的临床特点 一般认为，根据病史、体格检查和骨盆正位X线片 即可明确有无骨盆骨折。询问外伤史时应了解外力的 性质、方向及外力大小，以便于估计伤势轻重、判断 骨折部位与骨折类型。骨盆环连续性未受损害的骨盆 边缘骨折的主要表现是局部疼痛与压痛，骨盆挤压与 分离试验阴性；而骨盆环单处骨折者的挤压与分离试 验为阳性。骨盆环前后联合骨折或骨折脱位时，则骨 盆不稳定并多有骨盆变形，疼痛也广泛。在急诊室， 初步诊断骨盆骨折的依据是，骨盆部有受暴力冲击或 挤压的外伤史；有较广泛的局部疼痛或肿胀，活动下 肢时骨盆部疼痛加重，局部压痛显著，骨盆挤压与分 离试验阳性。 不稳定型的骨盆骨折患者有下列表现： 下肢不等长或有明显的旋转畸形。 两侧的脐髂前上棘间距不等。 耻骨联合间隙显著变宽或变形。 伤侧髂后上棘较健侧明显向后凸起。 骨盆有明显可见的变形。 对疑有骨盆骨折而血流动力学不稳定的患者，检查要轻柔，询问外伤史和视诊是最基本的。骨盆分离、挤压及伸屈髋关节检查应尽量避免，以免加重出血和疼痛。 (二) 放射学检查 【骨盆前后位X线片】 X线平片检查一般可明确骨折部位、骨折 类型及其移位情况，亦常能提示可能发生的并 发症。全骨盆前后位X线片可显示骨盆全貌， 对疑有骨盆骨折者应常规拍摄全骨盆前后位X 线片以防漏诊。对骨盆前后位X线片上显示有 骨盆环骨折者，为明确了解骨折移位情况还应 再摄骨盆入口位和出口位片。 【骨盆入口位片】 患者仰卧，X射线从颅侧投向尾侧，与片 盒成60°倾斜摄片。本位片可显示耻骨段骨 折移位；骨盆向内、向外旋转和向内移位的 程度；骶髂关节向后移位及骶骨骨折是否侵 犯椎管；同样可显示坐骨棘撕脱骨折。 【骨盆出口位片】 X线是从尾侧投向颅侧，与片盒成45°角。本片可 显示桶柄型损伤与耻骨体骨折，对确定半骨盆有无向 上旋转移位是很有用的，在本片上同样可显示骶骨或 髂骨骨折移位情况。 CT检查对骨盆骨折虽不属常规，但它可在多个平 面上清晰显示骶髂关节及其周围骨折或髋臼骨折的移 位情况，因此，凡涉及后环和髋臼的骨折应行CT检查。 骨盆三维重建CT或螺旋CT检查更能从整体显示骨盆损 伤后的全貌，对指导骨折治疗颇有助益。但应铭记， 对血流动力学不稳定和多发伤患者，前后位全骨盆X线 片是最基本和最重要的放射学检查，不要在拍摄特殊X 线片上花费时间，更为重要的是尽快复苏。 (三) 合并伤 骨盆骨折的合并伤发生率较高，而且常比骨折本 身更为重要，应及时进行全面而仔细的检查和作出正 确诊断。常见的合并伤有以下几种。 【腹内脏器伤】 造成骨盆骨折的坠落伤、挤压及交通事故伤常伴有腹内脏 器伤及脊柱骨折。腹内脏器损伤出血或消化道内容物外溢，可 刺激腹膜，引起疼痛及出血性休克。腹痛是腹部创伤的主要症 状，但骨盆或脊柱骨折可因造成腹膜后血肿而出现腹痛、腹 胀、压痛、肠蠕动减弱等腹膜刺激症状，有时易与腹内脏器损 伤出血相混淆，需仔细鉴别。两者的主要鉴别点是，腹膜后血 肿引起的腹膜刺激征较轻，且多为偏侧性；实质性脏器的扣诊 浊音存在，无移动性浊音；腹腔穿刺阴性或为少量淡红血水， 腹腔灌洗的回流液中红细胞计数远小于失血量；腹部X线平片示 腰大肌阴影模糊。而腹腔内出血或脏器损伤的临床表现基本上 与上述表现相反。B型超声检查对腹腔内出血、实质性脏器破裂 的诊断有相当高的准确性，有助于对腹内脏器伤快速作出诊断。 【