莒县中联水泥有限公司受 限 空 间 作 业 许 可 证 许可证编1.docVIP

莒县中联水泥有限公司受限空间作业许可证 许可证编号：JxzL/AH — 作业部门 　 作业人员 　 作业性质 □ 一般 □ 特殊 作业地点 　 作业负责人 　 监护人员 　 计划作业时间 年 月 日 时 分 计划结束时间 年 月 日 时 分 作业空间及作业内容描述 作业情况分析 作业条件 □ 通风 □ 照明 □ 通讯 □ 报警器 □ 电气隔离 □ 机械隔离 □其他： _______ _______ _______ _______ 补充说明： 主要危险因素辨识情况 □中毒 □窒息 □火灾 □爆炸 □灼伤 □烫伤 □触电 □坠落 □机械伤害 □其他： _______ _______ _______ _______ 补充说明： 主要防护措施 □供气软管 □救生索 □防尘面罩 □护目镜 □防护手套 □面罩 □护耳器 □安全带 □防护服 □高温劳保鞋 □其他：_________ 补充说明： 作业部门签批 本人已阅读许可，并确认所有条件已满足，保证严格遵守受限空间操作规程执行此次作业。 作业人员： 　 　 　 年 月 日 本人已阅读许可，并确认所有条件已满足，将严格履行监护人员职责，对作业人员安全负责。 监护人员： 　 　 年 月 日 各项准备工作已落实到位，同意作业并对此次作业及作业人员安全负责，请安环部核实并批准此次作业。 部门负责人： 　 年 月 日 安全检查项目 气体检测 检测气体 检测标准 分析结果(√) 氧气 19.5%-23% □正常 □异常 一氧化碳 最高允许浓度30mg/m3 □正常 □异常 二氧化碳 最高允许浓度18000mg/m3 □正常 □异常 可燃气体 ≤爆炸下限1% □正常 □异常 检测人员 检测时间 检测设备型号 核查项目 检查内容 检查结果(√) 1.作业空间有害物质已彻底清理并确认安全 □已确认符合 □未确认符合 2.作业空间通风情况确认良好，或已配备呼吸工具等防护用品 □已确认符合 □未确认符合 3.作业空间通向外界的管道确认断开或者盲板隔断 □已确认符合 □未确认符合 4.盲板隔断处的法兰、阀门确认上锁或者挂牌警示 □已确认符合 □未确认符合 5.保持作业空间照明良好，所有照明必须使用24v以下安全电压，禁止使用碘钨灯作为检修光源，潮湿和金属设备内作业必须使用12v以下安全电压。 □已确认符合 □未确认符合 6.作业空间内使用的电动工具需装有漏电保护器 □已确认符合 □未确认符合 7.临时用电线路必须按规定铺设，并确认完好 □已确认符合 □未确认符合 8.若作业空间内存在转动设备，电源必须确保已有效切断 □已确认符合 □未确认符合 9.停送电挂牌执行情况确认 □已确认符合 □未确认符合 10.有限空间进出口要足够开阔并保持通畅，无障碍物。 □已确认符合 □未确认符合 11.若存在双层交叉作业，需采取相应防范措施 □已确认符合 □未确认符合 12.作业人员接受过该项作业的培训，熟悉操作规程，并培训合格 □已确认符合 □未确认符合 13.作业人员完全了解该项作业的风险并能承担作业中应负的责任 □已确认符合 □未确认符合 14.作业用具及个人保护用具配备齐全，并能够正常使用 □已确认符合 □未确认符合 15.作业人员身心健康，无特殊疾病或重大疾病史 □已确认符合 □未确认符合 16.监护人员和巡视人员已到位，熟知监护内容与职责 □已确认符合 □未确认符合 17.监护人员懂得一定的急救知识与方法 □已确认符合 □未确认符合 18.有齐全的日常急救药品或器具备用 □已确