内蒙古自治区三级综合医院评审标准及实施细则.doc

第一章 坚持医院公益性 评审标准 评审细则 备注 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求。 （一）医院的功能、任务和定位明确, 规模适宜。 1．医院的床位、人员、设备、诊疗科目设置符合三级医院基本标准； 医院的床位： 1）.三级甲等医院：≥1000张； 三级乙等医院：≥500张； 2）.三级甲等医院每床建筑面积不少于86平方米； 三级乙等医院每床建筑面积不少于83平方米； 2.医院提供服务范围（门诊、住院病人、院际会诊等）信息； 3．医院有承担会诊、转诊和特殊（含救援）任务的管理制度、工作流程和服务数量； 4．医院内能够开展并独立完成的、体现专科先进水平的诊断治疗技术的学科和数量； 5．体现重点学科水平的代表性技术的开展例数,详见第七章； 6．诊疗设备、环境条件的利用率及临床医生对其诊治支持的满意程度； 7．医护技人员与床位的比例, 详见下；。 ▲8．患者满意度（包含服务质量和态度、医疗安全、就医环境、服务人性化、隐私是否得到尊重和保护、服务设施等）出院患者满意度≥90％、门诊患者满意度≥90％； 9．通过调查问卷或行业问卷检查对医院或某专业学科的认同程度（包括同行人员对入住某一医院或科室的技术水平选择的排列、住院时间等）。 出院病人综合满意度＜85%为一票否决指标 （二）医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。 1．统计急危重症和疑难疾病病人来源、服务数量； 2．医院有能够开展的急救或疑难诊治的病种项目和技术。 3．医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。 （三）临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合自治区级卫生行政部门规定的三级标准；重点科室专业技术水平与质量处于自治区前列。 3、诊疗科目设置： 一级临床科室：急诊科、重症医学科、内科、外科、妇产科、儿科、中医科（中西医结合科）、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮肤科、精神卫生科（心理卫生门诊）、麻醉科（含疼痛科）、康复科、感染科； 二级临床科室： 内科：心血管内科、呼吸内科、消化内科、神经内科、内分泌科、三甲另设3个以上专科，三乙另设2个以上专科； 外科：普外科、心胸外科、神经外科、骨科、泌尿外科，三甲另设2个以上专科，三乙另设1个以上专科； 妇产科：妇科、产科； 儿科:2个以上专科（新生儿科，）； 中医科； 蒙医科； 4、卫技人员配备：开放床位：卫技人员=1：1.15以上； 开放床位：病房护士（含合同制执业护士）=1：0.4以上； 卫技人员学位数：三甲医院：博士数：≥3 ； 4．在历次的医院年度校验均获得通过； 3．有自治区级或国家级临床重点专业学科：三级医院：厅局级以上≥2个； 5．参加自治区级或国家级专业技术质量控制中心工作； 6．具备开展第三类医疗技术的能力； 7．三级甲等医院需出示能够代表其医教研能力的、由省级以上机构颁发的资格证书（包括学科、中心和第三类医疗技术）。 无新生儿科为三甲否 决指标 无自治区级或国家级临床重点专业、学科为三甲否决指标 （四）医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定的三级标准；重点科室专业技术水平与质量处于全国或自治区前列。 1．医技科室人员、项目、设备配置符合三级医院基本标准，能够满足临床科室需求： 1）.医院至少应设以下医技科室：药剂科、检验科、放射科、手术室、病理科、输血科、理疗科（可与康复科合设）、核医学科、消毒供应室、营养科、病案室和相应的临床功能检查室； 2).主要医技科室卫技人员配置； 3).开展项目符合三级医院标准： 三级甲等医院：开展项目≥500项； 三级乙等医院：开展项目≥400项； 三级乙等医院须开展临床检验常规项目和肝功能、肾功能、乙型肝炎表面抗原、生化、免疫、微生物及血气分析、骨髓及细胞化学、分子生物学、发光技术、特种蛋白、同工酶、细菌β-内酰胺酶、厌氧菌、药物浓度、脂类全套、心肌标志物、溶血及凝血因子、微量元素等检测及真菌培养等合计400项； 三级甲等医院增加细胞因子及表面抗原、细胞免疫分型、异常血红蛋白和细胞遗传学、基因变异、自身免疫性疾病、酶或同工酶检测； 2．重点科室专业技术水平与质量处于全国或自治区前列，详见第七章。 开展项目不符合三级医院标准为否决指标 二、科学规范的医院内部管理机 制 （一）坚持医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。 查验医院有无公益性服务内容和项目，是否认真落实。 （二）按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。 1．查验是否规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实