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北京军区总医院 输血治疗知情同意书 姓名： 性别： 年龄： 科别： 床号： ID号： 住院号： 输血史：□有/□无；孕 产 临床诊断： 输血目的： 拟定输血方式：异体 自体 异体+自体 输血前九项：ALT U/L HBsAg HBs-Ab HBeAg HBe-Ab HBc-Ab HCV-Ab HIV1/ 2-Ab 梅毒螺旋体抗体 输血治疗包括输全血、成份血，是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救危重患者生命行之有效的手段。 输血存在一定风险，可能发生输血反应、移植物抗宿主病及感染经血传播疾病。 虽然我院使用的血液均已按卫生部有关规定进行检测，但由于当前科技水平的限制（如某些感染的“窗口期”问题等），输血仍有某些不能预测或不能防止的输血反应和输血传染病。可能发生的主要情况如下： 1、过敏反应； 2、发热反应； 3、感染肝炎（乙肝、丙肝等）； 4、感染爱滋病、梅毒； 5、感染疟疾； 6、感染巨细胞病毒或EB病毒； 7、输血引起的其它疾病。 若在输血治疗期间发生意外紧急情况，我院将进行必要的处置。 在您及家属或监护人了解上述可能发生的情况后，如同意输血治疗，请在下面签字。 受 血 者 签 字 年 月 日 代签人签字 与受血者关系 年 月 日 医 师 签 字 年 月 日 备注：本知情同意书除智力缺陷、丧失签字能力或未成年的受血者可由代签人签字外，应由受血者本人签字。 北京军区总医院 输血申请单 输血：□急诊、□常规、□备用 费别：□军队医改、□医保、□公费、□自费 受血者姓名： 性别： 年龄： 体重： kg 科别： 住院号： 床号： 临床诊断： 受血者属地：1.军队，2.本地，3.外埠，4.港澳台，5.外国籍 输血史：□有/□无 妊娠史：□有/□无 受血者血型：ABO： Rh(D)： 输血理由： 申请输血血型： ABO： Rh(D)： 申请输血日期： 年 月 日 申请种类及量： 悬浮红细胞 U 洗涤红细胞 U 血小板 治疗量 血浆 ml 冷沉淀 U 其它 U 申请输血日期： 年 月 日 申请种类及量： 悬浮红细胞 U 洗涤红细胞 U 血小板 治疗量 血浆 ml 冷沉淀 U 其它 U 检验结果： Hb： g/L HCT： WBC： 109/L PLT： 109/L ALT： U/L HBsAg HBs-Ab HBeAg HBe-Ab HBc-Ab HCV-Ab HIV1/ 2-Ab 梅毒螺旋体抗体 科主任（主任医师）：： 主治医师： 申请医师：