围手术期的糖尿病管理剖析.pptVIP

* 饮食管理：适当增加蛋白质及碳水化合物的摄入。 * 输液管理：术后常规禁食及由流质、半流质到普食的过渡，容易造成能量摄入的不足，手术的创伤造成能量的丢失，而切口的愈合需要足够的营养。由于对糖尿病认识的片面性，很多医生只给术后糖尿病患者输生理盐水或林格氏液，不利于病人切口的愈合。 血糖管理：术后用胰岛素或口服降糖药治疗，将餐后血糖控制在7.0~11.1mmol/L之间，并注意预防和及时处理低血糖。 * 围手术期的糖尿病管理 目 录 手术对糖尿病患者的影响 手术前评估 手术中管理 手术后护理 糖尿病患者与手术 大约50%的糖尿病患者一生中至少经历过一次手术* 饮食结构的改变（高蛋白，高脂肪饮食） 糖尿病并发症 经历PTCA，肾移植，胆石症，骨折，白内障，足部溃疡等手术 * 中国糖尿病防治指南 血糖? 酮体? 代谢平衡 合成代谢 分解代谢 胰岛素 胰高血糖素 儿茶酚胺 皮质醇 生长激素 血糖 降低 升高 打破平衡 手术对血糖控制的影响 血糖控制不佳对手术的影响 导致代谢紊乱和急慢性并发症； 抵抗力下降，容易并发感染； 组织修复能力差，影响伤口愈合； 增加手术复杂性和手术并发症，增加手术风险； 住院时间延长，费用增加，死亡率增高。 目 录 手术对糖尿病患者的影响 手术前评估 手术中管理 手术后护理 手术前评估－病史回顾 糖尿病确诊日期 目前症状 治疗方案，包括药物(和/或胰岛素)的种类、剂量、使用时间 服用的OTC药品 SMBG和A1c结果 目前体重和曾经最大体重 住院史：包括手术和其他疾病 LMP和生育史（仅对女性病人） 过敏史 DKA，HHS，及严重低血糖史 手术前评估－实验室检查 根据术前HbA1c或GSP（糖化血清蛋白）检测结果评估最近血糖控制情况 手术前检测血常规和血电解质 如果曾经有脑血管病史，需要对脑血管系统进行评估，至少进行颈动脉听诊 如果有心脏病史，需要在术前、术后分别进行EKG检查 不影响脂肪、蛋白质代谢 不影响白细胞吞噬能力，降低感染发生率 有利于伤口愈合 尽量控制在肾糖阈内，减少水和电解质丢失 避免在麻醉和术中用药时引起低血糖 血糖控制的目的 中国糖尿病防治指南-术前管理* 择期手术： FBS8.0mmol/L PBS13.0mmol/L HbA1c9.0% 并发症筛查 心脏、肾脏损害 自主和外周神经损害 增殖期视网膜病变 * 中国糖尿病防治指南 术前口服降糖药的应用 原口服降糖药不需变更者: 病程短，病情轻，无并发症的2型糖尿病患者 空腹血糖在8.3mmol/L以下 手术类别为小型手术 如服用长效口服降糖药，于术前3天停用 改用短效或中效的口服降糖药 术前监测血糖，调整口服降糖药剂量 需要应用或改用胰岛素者(术前3天停口服药，改用胰岛素治疗): 1型糖尿病或病情重、有急、慢性并发症的2型糖尿病患者 空腹血糖在8.3mmol/L以上 手术类别为大型手术 短效胰岛素早餐和午餐前，预混胰岛素晚餐前 短效胰岛素早餐、午餐和晚餐前，中效胰岛素睡前 监测血糖，调整胰岛素剂量 术前胰岛素的应用 目 录 手术对糖尿病患者的影响 手术前评估 手术中管理 手术后护理 术中血糖控制*－口服降糖药 口服药物控制血糖良好的手术患者： 暂停手术日早晨的药物治疗 恢复进食后再恢复原药物治疗 服用二甲双胍者应该检查肾功能 * 中国糖尿病防治指南 接受胰岛素治疗的大手术患者： 停用皮下胰岛素 手术日早晨开始采用GIK(葡萄糖-胰岛素-钾)静脉输液 采用GIK输液直到恢复正常饮食和餐前皮下注射胰岛素1小时后 * 中国糖尿病防治指南 术中血糖控制*－注射胰岛素 血糖监测： 大手术或血糖控制不好的患者术中应每小时监测一次毛细血管血糖 血糖控制目标：5.0-11.0mmol/L * 中国糖尿病防治指南 术中血糖控制*－血糖监测 1型糖尿病患者围手术期治疗 胰岛素静脉滴注初始速率：0.5~1.5units/hour 有炎症反应时需要适当增加胰岛素的用量 每小时监测血糖，调整胰岛素用量 1 应用胰岛素泵患者可以在手术中继续使用，如果需要可以适当增加胰岛素用量 每天给予大约150g葡萄糖输液(例如5g葡萄糖/h)，可以避免酮症的发生 ，注意补充电解质 。 1. Alberti KGMM. Diabetes and surgery. Ellenberg Rifkin’s Diabetes Mellitus: Theory and Practic. 5th ed. Stanford, CT, Appleton and Lange. 1997: 875-885. 2. Hirsch, I. Diabetes Care. 1990. 13:980-991. 术中葡萄糖需要量 基础代谢率增加，摄食不足，消耗增加，糖尿病急性并发