围术期液体治疗剖析.pptVIP

围术期液体治疗及电解质调整 液体治疗 液体治疗的主要目的是维持机体有效循环血容量，保证组织、器官必需的氧供，维持机体水、电解质和酸碱代谢的平衡和作为多数临床治疗用药的载体。 人体液体分布 细胞内液和细胞外液 细胞膜分隔 Ｎa+/K+ATP泵调节 细胞外液（组织间液和血浆功能： 维持细胞营养 、电解质提供载体） 体液及电解质生理 体液：男性占60%体重，女性50%，婴儿70～80％ 总体液(TBW)=细胞内液(ICF)+细胞外液(ECF) 细胞外液(ECF)=组织间液(IFV)+血浆溶液(PV) 功能性细胞外液：组织间液中可与血浆交换的部分称为功能性细胞外液，功能性细胞外液对体液平衡具有重要作用。 体液及电解质生理 细胞外液：Na+、Cl- 维持细胞外液中的渗透压 细胞内液中：K+、HPO42-和蛋白质、Ca+和Mg2+ 细胞内外液差别很大—“内钾、外钠” 钠+-钾+-ATP泵调节细胞内外电解质浓度 白蛋白是维持细胞外液胶体渗透压的主要物质 细胞内液以K+为主 细胞外液以Na+为主Na+是形成细胞外液渗透压的主要物质 成人(70Kg)体液组成 不同年龄人体的体液组成 1、无创循环监测指标 （1）心率（HR） （2）无创血压（NIBP） SBP 90mmHg MAP 60mmHg （3）尿量 尿量 1.0mL/(kg·h) 颈静脉充盈压 肢体皮肤色泽温度 （4）脉搏血氧饱和度（Sp02）波形 （5）超声心动图 麻醉手术期间患者需常规监测心率和血压、密切观察尿量和脉搏血氧饱和度波形及其与呼吸的相关变化 2、有创血流动力学监测指标 （1）中心静脉压（CVP） 重症患者和复杂手术须连续监测CVP 零点设置 呼气末测 动态变化 负荷试验 （2）有创动脉血压 动脉血压与呼吸运动相关的压力变化13%或收缩压≥5mmHg （3）肺小动脉楔压（PAWP） （4）FloTrac：是目前临床监测血容量的有效方法,每搏量随正压通气变化的幅度可以作为预测循环系统对输液治疗反应的一项有效指标。 大手术的患者需常规监测CVP，重视其动态的变化。重症和复杂手术的患者还需使用有创监测技术，监测血流动力学的变化 重视术中动脉血气的常规监测，及时了解电解质、酸碱平衡、血糖变化和血乳酸水平 临床较为常用的判断容量方法 常用晶体分类 低渗：5%葡萄糖、0.45%盐溶液 等渗：生理盐水、5%葡萄糖0.23%盐溶液、乳酸林格氏液 高渗： 5%葡萄糖盐溶液、 5%葡萄糖0.45%盐溶液、 5%葡萄糖乳酸林格氏液、3%盐溶液、5%盐溶液 围术期液体需要量 Ⅰ. 每日正常生理需要量； Ⅱ. 术前禁食所致的液体缺失量或手术前累计缺失量； Ⅲ. 麻醉手术期间的液体再分布； Ⅳ. 麻醉导致的血管扩张； Ⅴ. 术中失血失液量。 针对性液体治疗，维持有效血容量、确保氧转运量、凝血功能和水电解质正常及酸碱平衡、血糖的正常。 手术创伤的体液再分布和蒸发失液 代偿性血管容量扩张 Compensantory intravascular volume expansion — CVE：围手术期麻醉引起的血管扩张和心肌抑制，在麻醉实施前或麻醉作用开始的同时，增加或加快输液以代偿血管扩张，增加前负荷，利用Startling定律以代偿心肌抑制造成的心输出量的降低。量约：5~7ml/kg. 第三间隙 acute sequestered edema space: 手术创伤可使大量功能性细胞外液进入新形成的急性分隔性水肿间隙，又称第三间隙。比如：创伤局部的组织间隙、肠管内腔、胸腹腔以及受伤失去功能的细胞等处。 不同年龄平均血容量 术中液体治疗 围术期生理需要量：从禁食开始至手术结束。 麻醉手术期间失血：（1）红细胞丢失及对症处理（2）凝血因子丢失及对症处理（3）血容量减少及对症处理。注意：人体对失血有一定代偿能力，必要时补充。 血管扩张补充量 举 例 70kg女性病人，术前无贫血（Hct:37%）（女性正常值Hct:37% ~48%），无凝血因子缺乏，术前禁食8h，麻醉手术时间4h，为中等创伤手术。术中采用腰硬联合麻醉，术中失血500ml，手术视野凝血状况无异常。问：该病人麻醉手术期间应补液量多少？ 计 算 1、围术期生理需要量： （4×10+2×10+1×10×5）ml/h×(8+4)h=1320ml 2、额外补充量： 70×4=28