围术期镇痛新进展剖析.pptVIP

围术期镇痛新理念 人类与疼痛的抗争 疼痛对机体的影响 短期不利影响 （1）增加氧耗量：交感神经系统的兴奋增加全身氧耗，对缺血脏器有不良影响； （2）对心血管功能的影响：心率增快、血管收缩、心脏负荷增加、心肌耗氧量增加，冠心病患者心肌缺血及心肌梗塞的危险性增加； （3）对呼吸功能的影响：手术损伤后伤害性感受器的激活能触发多条有害脊髓反射弧，使膈神经兴奋的脊髓反射性抑制，引起术后肺功能降低，特别是上腹部和胸部手术后；疼痛导致呼吸浅快、呼吸辅助肌僵硬致通气量减少、无法有力地咳嗽，无法清除呼吸道泌物，导致术后肺部并发症； 疼痛对机体的影响 （4）对胃肠运动功能的影响：导致胃肠蠕动的减少和胃肠功能恢复的延迟； （5）对泌尿系统功能的影响：尿道及膀胱肌运动力减弱，引起尿潴留； （6）对骨骼肌肉系统的影响：肌肉张力增加，肌肉痉挛，限制机体活动并促进深静脉血栓形成； （7）对神经内分泌系统的影响：神经内分泌应激反应增强，引发术后高凝状态和免疫抑制；交感神经兴奋导致儿茶酚胺和分解代谢性激素的分泌增加，合成代谢性激素分泌降低； （8）对心理情绪方面的影响：可导致焦虑、恐惧、无助、忧郁、不满、过度敏感、挫折、沮丧；也可造成家属恐慌、手足无措的感觉、引发家庭危机； （9）睡眠障碍会产生心情和行为上的不良影响。 2、长期不利影响 （1）术后疼痛控制不佳是发展为慢性疼痛的危险因素； （2）术后长期疼痛（持续1 年以上）是行为改变的风险因素 从急性到慢性手术后疼痛 从急性到慢性手术后疼痛 从急性到慢性手术后疼痛 良好的术后镇痛五要素 安全镇痛 清醒镇痛 运动镇痛 低副作用镇痛 患者高满意度镇痛 围术期镇痛的新理念 多模式镇痛--巧镇痛 多模式镇痛也称之为平衡镇痛，是一种新的镇痛观念 联合应用不同作用机制的镇痛药物和、或多种镇痛方法 作用于疼痛病理生理机制的不同时相和不同靶位 达到完美镇痛 减弱疼痛和药物对神经、免疫、内分泌系统的而影响，维持内环境的相对稳定，减少并发症，影响疾病转归 多模式镇痛的原则 镇痛机制互补（作用在镇痛相关不同受体或不同部位） 镇痛作用相加和协同 副作用不相加或反而减少 不同时使用作用时间和机制重叠的阿片类药物 不主张阿片激动药与激动拮抗药同时使用 常用的联合镇痛方法 NSAIDs和其他类药物如阿片类药联用 外周神经阻滞中的复合用药;如局麻药复合阿片类药或可乐定可延长镇痛作用并取得最佳的镇痛效果 局麻药、阿片类药、ɑ2肾上腺素能受体激动剂、NMDA受体拮抗剂氯胺酮、抗胆碱酯酶药新斯的明的复合性中枢神经阻滞 外周与中枢联合用药 ASA急性疼痛治疗指南 建议麻醉医师应该尽可能使用多模式镇痛。 除非有禁忌症，所有病人应持续使用NSAIDs,COXIB或扑热息痛。 应考虑使用区域阻滞镇痛。 使用能达到最佳镇痛效能最少不良反应的剂量 药物的选择，用药剂量，给药途径，及治疗持续时间应个体化 巧镇痛 没有一种术后镇痛方法对所有病人都是最好的 巧镇痛不是降低镇痛标准，而是针对具体病人进行个体化治疗，是既注意充分止痛，又不引起不耐受或病人不愿意接受的副作用，达到最大提高患者生活质量和满意度 围术期常用镇痛药物 阿片类药物（ 吗啡、芬太尼、舒芬太尼） NSAIDs（ 非选择性NSAIDs 和选择性COX-2抑制剂） 钙通道阻滞剂（ 加巴喷丁、普瑞巴林） α2受体激动剂（可乐定） NMDA受体拮抗剂（ 氯胺酮、右美沙芬） 局麻药（ 布比卡因、左旋布比卡因、罗哌卡因） 作用缓解 生理学机制 可能的措施 刺激 刺激/转导 精细的手术操作/预防刺激敏化 炎症反应 抗炎药(COX-2抑制剂 ) 外周敏化 COX-2抑制剂 局部麻醉药 传导 次级感觉传入 局麻药的使用 神经阻滞或毁损 调节 阿片受体 阿片类药 钙通道 钙通道阻滞剂(加巴喷丁、普瑞巴林) NMDA 受体 NMDA受体拮抗剂（氯胺酮） 中枢敏化 COX-2抑制剂/局麻药 感知 上行通路和 患者教育 下行通路 抗焦虑药 情绪反应 阿片类药 Robert Hallivis,et al. Clin Podiatr Med Surg. 2008 (25) 443-463. 药物镇痛靶点 术后急性疼痛的传导途径 外周神经元 脊髓背角 背根神经节 疼痛 外周伤害感受器 损伤 脊髓丘脑束 1.转化 有害刺激在疼痛受体被转换成神经冲动 2.传导 神经冲动被传导至中枢神经系统 3.调节 来自脑的神经冲动下行途径调节疼痛感觉 4.感知 感觉到疼痛 副作用 便秘最常见；恶心、呕吐30%；尿潴留 5-30%1 眩晕6%；镇静与感觉异常1 瘙痒、皮疹 呼吸抑制: 严重时可出现呼吸停止、心脏停搏、死亡1 特殊问题 长期应用可使机体产生耐受性和成瘾性 突然