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剖析“6.20”烧伤事故 程祖乐 关键词：事故时间、地点、经过、伤亡和经济损失、直接原因、电气方面原因、事故教训 一、事故发生的时间、地点、经过和事故抢救情况 　　1、事故发生时间：2004年6月20日7时10分。 　　2、事故发生地点：屯溪区新潭乡东关村锻压分厂锻压车间。 3、事故发生经过： 6月19日下午3时许，黄山第一机床厂涂装车间组织参与锻压分厂设备清洗出新等项工作的总喷组人员开会，布置任务。当天下午锻压分厂派人从机床厂将清洗出新锻压设备用的工业汽油、油漆等材料，以及电动气泵运往锻压分厂。6月20日上午6时30分以后，陆续到达的工人开始工作。当时，锻压车间作业人员共分5组，每组3人，分别对5台锻压设备进行清洗、出新作业。由于清洗设备时汽油的撒落与挥发，加之车间通风不良，仅有一个大门进出（门窗未开启），空气中弥漫着汽油味。发生火情时，产生瞬间爆燃现象，作业人员有的从大门跑出，有的开窗跑出，脸上、上肢、下肢与脚底均有不同程度烧伤。 4、事故抢救情况：在锻压分厂扳金车间、锯床车间作业的工人，发现锻压车间有人喊“着火了”，一边打110电话报警，一边救人，及时用停在锻压厂的农用四轮车将15个能爬上农用车的伤员直接送往市医院，二个伤势严重无法弄上农用车的伤员，被随后赶到的120救护车送到市医院。 接到事故报告后，市委、市政府高度重视，主要领导同志、分管领导同志以及市直有关部门在最短的时间内、最快的速度赶赴事故现场，组织指挥事故抢救工作。消防部门接警后迅速赶到东关村锻压分厂施救。由于正值星期日早上，医院大部分人员都在家休息，市委、市政府立即在市医院召开现场办公会，全体总动员，组织一切技术力量、护理人员和医疗急救物质，全力以赴抢救伤员，最大限度地控制了事态的发展。由于组织得力、应急救援及时、医疗救治方案合理，确保了受伤人员的生命安全，获得了省烧伤科专家的好评。 二、事故单位的基本情况 1、企业现状。屯溪锻压厂（又称黄山第一机床厂锻压分厂），占地约7亩，从业人员12人，注册资本59万元，主要经营范围：锻压件，冷作件，焊接修理。 2、企业历史概况。1986年9月21日经原屯溪市人民政府牵头，原屯溪机床厂与原新潭乡经济管理委员会本着平等、互利、共同发展，双方自愿协商一致的原则，就联合投资合办屯溪锻压厂达成一致意见，并签订《协议书》（见附件一）。1986年10月9日，原屯溪市乡镇企业局屯乡镇字（1986）第118号批复，同意新潭乡与屯溪机床厂新办联营“屯溪锻压厂”（见附件二）。原机床厂以设备、技术、工艺装备等投入，新潭乡以土地厂房等投入。经过近一年的筹办，原屯溪机床厂锻压车间退城进郊迁往新潭乡华资村，与新潭乡联营正式成立屯溪锻压厂。 三、人员伤亡和经济损失情况 17人烧伤，其中：烧伤面积达40%以上7人；锻压分厂锻压车间直接经济损失约300元，医院治疗费用约60万元。烧伤人员名单如下： 烧　伤　人　员　名　单 序号 姓　名 性别 年龄 烧伤面积 烧伤程度 备　注 1 张来春 男 35 80—85% Ц-Ш 2 汪柳枝 女 34 50.3% Ц-Ш 3 柯良进 男 42 75% Ц-Ш 4 叶高峰 男 38 69% Ц-Ш 5 汪维平 男 32 59% Ц-Ш 6 汪灶鸿 男 42 48% Ц-Ш 7 胡伟华 男 28 44% Ц-Ш 8 江荣根 男 38 39% Ц-Ш 9 方雪峰 男 19 34% Ц-Ш 10 胡竹群 男 53 22% Ц-Ш 11 翁菊红 女 37 18% Ц-Ш 12 柯伯亮 男 38 12% Ц-Ш 13 章春女 女 34 10% Ц-Ш 14 李自庆 男 43 8% Ц-Ш 15 黄新发 男 21 7% Ц-Ш 16 叶爰兮 男 40 5% Ц-Ш 17 汪燎源 男 35 4% Ц-Ш 四、事故发生的原因 　　（一）直接原因 接空压机电源线时，违规带电作业且操作错误，产生的电火花引起空气中弥漫的工业汽油（90#溶剂油）挥发性气体混合物瞬间爆燃。 一、电气方面原因 事故车间临时用配电板 电器布局图 电器原理图 注意：1.空气压缩机电机Y132-S2—2 7.5KW 电压 380V 、 电流 15A。 2. 配电板的保险及插座没接电。 3. 铁壳开关内保险丝为多股铜丝。 空气压缩机接线情况 GYD20—2型气压自动开关 电压 380V 电流 20A 调压范围 4～10KG/C㎡ 压力差 3±0.5 KG/C㎡ 空气压缩机电路图 3、空压机GYD20-2型气压自动开关工作原理： 当空压机工作时，压缩空气从储气罐进入气压自动开关。气压自动开关的闭合与断开是按预先调整后的压力动作的，在空压