刘哲右上肢热水烧伤8%,三度3%.docVIP

入 院 记 录 姓 名 刘哲 现住地址 内蒙古商都县 性 别 男 单 位 年 龄 1岁 职 业 无 婚 否 未婚 住院日期 2012-04-24 16：00 民 族 汉 病史记录日期 2012-04-25 09：30 籍 贯 内蒙古商都县 病史陈述者 患者母亲（可靠） 主 诉：右上肢热水烧伤后3天。 现病史：患者于家中不慎热水烫伤右上肢，水温约100度，持续接触热源时间约1分钟后被家人救起脱离热源，未给予处理，伤后急就诊于大同泽林医院给予包扎后，为求进一步诊治，于今日即就诊于我院烧伤科，入院时急，神志清楚，一般情况良好。 既往史：平素体健。否认肝炎、结核及其密切接触史；否认高血压，心脏病，糖尿病及肾病史，否认出血性疾病史；否认药物及食物过敏史；否认疫情、疫水接触史；预防接种史不详。 个人史：生于原籍，未到过疫区。 家族史：否认家族成员中有遗传性病史。 体 格 检 查 体温 36.8℃ 脉搏 96次/分 呼吸 22次/分 血压 未查 一般情况：发育正常，营养中等，神志清晰，自主体位，对答切题，查体合作。 全身皮肤粘膜：全身皮肤无黄染、紫癜，浅表淋巴结无肿大。 头颅五官：头颅无畸形。 眼：眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大、等圆，对光反射灵敏。 耳：耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。 鼻：鼻外观无畸形，鼻腔通畅，无脓涕，鼻窦区无压痛。 口腔：口唇红润，粘膜无溃疡，伸舌居中，双侧扁桃体无肿大，咽后壁无红肿。 颈部：颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，双侧对称，颈静脉无怒张。 胸部：胸廓对称无畸形，胸廓挤压实验阴性，语音震颤双侧对等，无胸膜摩擦感： 肺部： 视诊：双侧呼吸运动等同。 触诊：双侧语颤等同，无增强及减弱。 叩诊：肺部叩诊呈清音， 听诊：双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。 心脏： 视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5厘米处。 触诊：心前区无异常搏动及震颤，心尖搏动最强处位于左锁骨中线第五肋间左锁骨中线内0.5厘米处，范围约2cm， 叩诊：心浊音界无扩大，相对浊音界如图所示。 左（厘米） 肋间 右（厘米） 2 Ⅱ 2 2 Ⅲ 3 2 Ⅳ 5 Ⅴ 8.5 （左锁骨中线距前正中线约4厘米） 听诊：心率96次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及异常心音。 腹部： 视诊：腹平坦，无腹壁静脉曲张。 触诊：软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。 叩诊：鼓音，肝脾区无叩痛。移动性浊音阴性，双肾区无叩痛。 听诊：肠鸣音4-5次/分。 肛门、外生殖器：发育正常，无溃疡、结节及疤痕形成。 脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，各棘突无压痛。 神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。 专科情况：烧伤创面分布于右上肢，创面表皮脱落，创基呈灰白色，渗出少，痛觉迟钝，边界清楚，呈三度烧伤，面积约计3%；其余创面呈红白相间，创面渗出多，创表湿润。呈深二度创面。 辅助检查：无 最后诊断： 初步诊断： 1. 右上肢热水烧伤7%，三度3% 1. 右上肢热水烧伤7%，三度3% 李綑/崔俊 李綑/崔俊 2012-04-25 2012-04-25 首 次 病 程 记 录 2011-04-03-10：30 患者刘玉旺，男，46岁。因“玻璃割伤右前臂疼痛、出血1小时”收入院。 病史特点： 1、中年男性，有明确外伤史。 2、病史：患者于1小时前因干活时不慎被玻璃割伤右前，前即感疼痛、出血，在家中简单包扎后，遂急就诊于我院。门诊经查体后以“右前臂中上段桡侧锐器伤”收住院。患者受伤后无意识障碍，无头痛、头昏，无恶心、呕吐，大小便未排。 3、查体：右前臂中上段桡侧可见一横形创口；长约5厘米，深达骨质，出血较多；创口未见污染物，远端感觉血运正常。 4、辅助检查：X线拍片示：未见异常。 诊断依据及签别诊断： 初步诊断：右前臂中上段桡侧锐器伤。 治疗计划： 1、向上级医师汇报病情； 2、完善各项辅助检查，急诊手术； 3、术后，消肿，防感染，石膏外固定，对症治疗。 白雪原 术 前 小 结 2011-04-03 病历汇报：患者李宝，男，47岁，因“摔伤致右小腿肿胀,疼痛，活动受限1小时”收入院。查体：神志清，生命体征平稳，右小腿内翻畸形，肿胀明显，皮纹消失，中下段压痛明显，可触