连续性肾脏替代治疗罗克勤精要.ppt

连续性血液净化(continuous blood purification,CBP) 中山大学附属第二医院急诊科 罗克勤 ● CBP是指所有连续、缓慢清除水分和溶质的治疗方法的总称 ● CRRT(continuous renal replacement therapy)的定义采用每天连续24小时或接近24小时的一种连续性血液净化疗法以代替受损肾脏功能 CBP水分清除 ＊　净脱水量相当于尿量 ＊　水分清除依靠跨膜压 ＊　清除速度与透析器或血滤器的超滤系　数有关 CBP示意图—— CVVH 补液(泵) 前稀释 后稀释 血液(泵) 泵 滤出液(泵) CBP示意图——CVVHD 血液(泵) 泵 滤出液(泵） 透析液(泵） CBP示意图——CVVHDF 肝素泵 补液(泵) 血液(泵) 滤出液(泵) 透析液(泵) CBP的抗凝技术 ☆普通肝素 ☆低分子量肝素 ☆枸橼酸抗凝 ☆无抗凝剂 CBP的置换液和透析液（1） ● 要求：无菌、致热原，内毒素0.03IU/ml ● 原则： ＊血浆浓度正常的物质，如钠、氯、糖，其置换液、透析液浓度应接近生理浓度 ＊血浆浓度低或不断消耗的物质，如碳酸氢根、钙、镁，其置换液、透析液浓度应高于生理浓度 ＊血浆浓度高或不断产生的物质，如钾，其置换液、透析液浓度应低于生理浓度 CBP的置换液和透析液（2） ● 液体 剂量ml 终浓度mmol/L 生理盐水 2000-2200 钠132-142 5%碳酸氢钠 150-200 30-40 注射用水 600-750 5%GS 0-100 0-9.3 5%氯化钙 20 3.0 10%氯化钾 0-10 0-4.4 25%硫酸镁 2-4 2.0-4.0 配成3升袋 CBP的液体平衡控制(2) 预计全天液体输入量 =3000ml 预计体内液体潴留量 =2000ml 目标k值(后稀释置换速度） =1500ml/h 治疗时间 24h 置换液需求量 =1500×24=36000 目标净脱水量(无尿) =3000+2000=5000ml 目标净脱水量(有尿) =3000+2000 – 尿量 目标滤出液总量 =36000+目标净脱水量 ◆只有达到一定的治疗剂量，才能清除体内的尿素氮、肌酐、水等溶质 ◆剂量是CBP治疗所需的某种溶质的清除率K（L/d） ◆在ARF，根据BUN来制定剂量，一般要求控制BUN在10~15mmol/L（28~37.5mg/dL），根据K=G/Cgoal计算。20~35ml/h/kg。 ◆根据Kt/V计算.一般须Kt/V≥1.2，V为体重的58%~60%，t为时间。（如70kg患者,V=0.6×70=42L, T=24h, Kt/V =1.2,则K=42 × 1.2 × 1000/24=2100ml/h） 　CBP在ICU的临床应用 ★清除体内代谢废物、毒物 ★纠正水电解质紊乱 ★确保营养支持 ★促进肾功能恢复 ★清除细胞因子、炎症介质 CBP在ICU的应用 ★ 丁峰等 13例，3脏器衰竭以上，APACHEII评分：21~35 滤器：F60 模式：前稀释法 肝素抗凝：首剂20mg，追加4~8mg/h 低分子量肝素：首剂2500u，追加500u/h 置换速度：3000~4000ml/h HVHF时间：12~140h 效果：血IL-1?、IL-6、TNF-?明显下降 7例存活 CBP在ICU中的应用 ★ 中山一院 23例，APACHEII平均评分 28.5，呼吸机18例 CVVH，2-17d、置换液量（57.8?13.2）L/d CVVHDF，2-8d，置换量（21.3?9.7） L/d Scr、BUN、PH值、HCO-3等控制良好 Scr 150-500?mol/L，BUN 10-30mmol/L 8例存活 CBP在SIRS中的应用 ★ SIRS、MODS是ICU中发生ARF的最常见原因 感染创伤、SIRS、MODS是一动态连续体，启动扳机是感染或损伤，起点是SIRS ，SIRS贯穿于始终，终点是MODS 导致SIRS、MODS的最常见原因 导致ICU患者的主要死亡原因 中毒性休克的死亡率40~80% 多数患者发展为难治性休克 CBP在SIRS中的应用 ★ SIRS促炎症反